Приложение 1. Заявление на признание гражданина и членов его семьи малоимущими в целях признания нуждающимися в получении жилых помещений муниципального жилищного фонда, предоставляемых по договорам социального найма

Приложение 1

к приказу Министерства

жилищно-коммунального хозяйства

Пермского края

_________________________________________________________________________

 (наименование органа, уполномоченного для признания граждан малоимущими

   в целях постановки на учет в качестве нуждающихся в предоставлении

       жилых помещений муниципального жилищного фонда по договорам

                             социального найма)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     на признание гражданина и членов его семьи малоимущими в целях

   признания нуждающимися в получении жилых помещений муниципального

    жилищного фонда, предоставляемых по договорам социального найма

     1. Фамилия, имя, отчество: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Число, месяц, год рождения ______________________________________

     3. Пол _____________________________________________________________

     4. Место рождения __________________________________________________

                          республика, край, область, населенный пункт

     5. Место жительства (регистрации) __________________________________

                     индекс, республика, край, область, населенный пункт,

_________________________________________________________________________

                 улица, дом, корпус, квартира, телефон

     6. Гражданство _____________________________________________________

     7. Основной  документ, удостоверяющий личность  (паспорт) гражданина

Российской Федерации:

серия _______ номер __________ выдан ________ "__" ___________ _____ года

_________________________________________________________________________

     8. Индивидуальный номер налогоплательщика ИНН: _____________________

     9. Номер   страхового   свидетельства  государственного  пенсионного

страхования СНИЛС: ______________________________________________________

     10. Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность, полномочия	ИНН	СНИЛС
1	2	3	4	5	6

Подтверждаем  согласие на обработку персональных данных с  использованием

средств автоматизации или без  использования таких средств, включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,    использование,   передачу,    обезличивание,

блокирование,  удаление, уничтожение,  в целях признания  малоимущими для

признания нуждающимися в жилых  помещениях по договору социального найма,

а также на проведение проверки, предоставленных сведений. Данное согласие

действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

     "___" ___________ 20___ г. ___________________/____________________/

                                 (подпись заявителя)  (Ф.И.О. заявителя)

     "___" ___________ 20___ г. ___________________/____________________/

     "___" ___________ 20___ г. ___________________/____________________/

     "___" ___________ 20___ г. __________________/____________________/(1)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. Справка о доходах

     2. ___________________________________________________

     3. ___________________________________________________

                                                   /--------------------\

                                                   |  Подпись заявителя |

                                                   \--------------------/

     Дата приема документов "___" ____________ 20___ г.

                           /-------------------------\

     Регистрационный номер |                         |

                           \-------------------------/

     Выдана расписка в получении документов:

     Дата выдачи "___" ______________ 20___ г.

                           /-------------------------\

     Регистрационный номер |                         |

                           \-------------------------/

     Подпись, Ф.И.О., должностного лица, принявшего заявление ___________

------------------------------

     (1) Заявление подписывается всеми совершеннолетними членами семьи, а

также   несовершеннолетними   в   возрасте   от   14    до   18 лет,   от

несовершеннолетних в возрасте до 14 лет действуют родители (усыновители).

Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы.

В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена

семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 4.