Приложение 1. Справка о доходах и об имуществе гражданина для признания его малоимущим в целях признания нуждающимся в получении жилых помещений муниципального жилищного фонда, предоставляемых по договорам социального найма

Приложение 1

к Заявлению на признание гражданина

и членов его семьи малоимущими в

целях признания нуждающимися в

получении жилых помещений

муниципального жилищного фонда,

предоставляемых по договорам

социального найма

                                 СПРАВКА                                 

         о доходах и об имуществе гражданина для признания его

       малоимущим в целях признания нуждающимся в получении жилых

       помещений муниципального жилищного фонда, предоставляемых

                    по договорам социального найма

     Я, _________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя)

     сообщаю сведения(1) о своих доходах за расчетный период с "__" _____

20__ г. по "__" ______ 20__ г., об  имуществе,  принадлежащем   мне    на

праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах по состоянию   на

дату (подачи заявления):

     Раздел 1. Сведения о доходах(2)

N п/п	Вид дохода	Величина дохода(3) (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
3	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
4	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
5	Итого доход за расчетный период

------------------------------

     1 Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого

из несовершеннолетних детей заявителя.

     2 Указываются  доходы  (включая  пенсии,  пособия,  иные выплаты) за

расчетный период.

     3 Доход,  полученный  в иностранной  валюте, указывается в рублях по

курсу Банка России на дату получения дохода.

     Раздел 2. Сведения об имуществе

     2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности(1)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)	Стоимость имущества (инвентаризационная), руб.
1	2	3	4	5	6
1	Земельные участки(2): 1) 2)
2	Жилые дома: 1) 2)
3	Квартиры: 1) 2)
4	Дачи: 1) 2)
5	Гаражи: 1) 2)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2)

     2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности(1)	Место регистрации	Стоимость имущества, руб.
1	2	3	4	5
1	Автомобили легковые:
2	Автомобили грузовые:
3	Автоприцепы:
4	Мототранспортные средства:
5	Сельскохозяйственная техника:
6	Водный транспорт:
7	Иные транспортные средства:

------------------------------

     1 Указывается   вид   собственности  (индивидуальная,  общая);   для

совместной собственности указываются иные лица  (ФИО или наименование), в

собственности  которых  находится  имущество; для  долевой  собственности

указывается доля.

     2 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное

жилищное  строительство,  дачный,  садовый,   приусадебный,  огородный  и

другие.

     Раздел 3. Сведения о ценных бумагах

     3.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации(3)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал(4) (руб.)	Доля участия(5)	Основание участия(6)
1	2	3	4	5	6
1
2

     3.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги(7)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость(8) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2

     Итого   по   разделу  3  "Сведения   о   ценных  бумагах"  суммарная

декларированная  стоимость   ценных  бумаг,   включая  доли   участия   в

коммерческих организациях (руб.), ______________________________________.

------------------------------

     3 Указывается  полное  или   сокращенное  официальное   наименование

организации и  ее  организационно-правовая  форма (акционерное  общество,

общество с  ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

     4 Уставный  капитал указывается  согласно  учредительным  документам

организации  по  состоянию  на  отчетную дату.  Для  уставных  капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Банка России на дату подачи заявления.

     5 Доля  участия выражается  в  процентах от  уставного капитала. Для

акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и  количество

акций.

     6 Указываются  основание  приобретения  доли  участия (учредительный

договор, приватизация, покупка, мена,  дарение, наследование и другие), а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

     7 Указываются  все ценные  бумаги  по видам  (облигации,  векселя  и

другие), за  исключением акций,  указанных  в  подразделе "Акции  и  иное

участие в коммерческих организациях".

     8 Указывается общая стоимость ценных  бумаг данного  вида  исходя из

стоимости  их  приобретения  (а  если  ее  нельзя определить - исходя  из

рыночной   стоимости   или  номинальной   стоимости).  Для  обязательств,

выраженных в иностранной валюте,  стоимость указывается в рублях по курсу

Банка России на дату подачи заявления.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     ______ ____________________ 20____ г. ________________________

                                             (подпись заявителя)

     ______________________________________________________________

        (ФИО и подпись должностного лица, принявшего заявление)