Приложение 1

Приложение 1

к приказу Министерства развития

предпринимательства и торговли

Пермского края

от 27 июня 2012 г.

N СЭД-03.01-05-96

"Приложение 4

к Административному регламенту

Министерства развития

предпринимательства и торговли

Пермского края по предоставления

государственной услуги по

лицензированию розничной продажи

алкогольной продукции

                   Заявление о переоформлении лицензии                   

               на розничную продажу алкогольной продукции

     Прошу  переоформить   лицензию  на  розничную   продажу  алкогольной

продукции серии ________ рег. N ________ от _______________ срок действия

с ____________ по _____________, выданной _______________________________

_________________________________________________________________________

   полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма

___________________________________ ИНН _________________________________

Местонахождение юридического лица: индекс __________, город _____________

улица ____________ N дома ________, контактный телефон __________________

Почтовый адрес (согласно Уставу): индекс ___________, город _____________

улица ____________ N дома ________, контактный телефон __________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Кор. счет _______________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Расчетный счет _______________________ Кор. счет ________________________

БИК ________________ ОКПО _____________________ ОКВЭД ___________________

Запрашиваемый срок действия лицензии ____________________________________

Перечень  торговых  объектов,   на  которых   осуществляется   заявленная

деятельность, с адресами расположения объектов и вида продукции

_________________________________________________________________________

                            количество объектов

1. ______________________________________________________________________

                      тип торгового объекта, адрес

_________________________________________________________________________

                              вид продукции

2. ______________________________________________________________________

                      тип торгового объекта, адрес

_________________________________________________________________________

                              вид продукции

3. ______________________________________________________________________

                      тип торгового объекта, адрес

_________________________________________________________________________

                              вид продукции

в связи с (отметить нужное):

/-\

\-/реорганизацией юридического лица;

/-\

\-/изменением наименования юридического лица;

/-\

\-/изменением места нахождения юридического лица;

/-\

\-/изменением наименования торгового объекта;

/-\

\-/изменением места нахождения торгового объекта;

/-\

\-/внесением в лицензию дополнительного торгового объекта;

/-\

\-/исключением из лицензии торгового объекта;

/-\

\-/окончанием срока аренды торгового объекта и складского помещения;

/-\

\-/утратой лицензии;

/-\

\-/изменением иных указанных в лицензии сведений.

Дополнительная информация(1) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       Заявление и документы сдал:       Заявление и документы принял:

     Дата "____" _________ 20____ г.   Дата "____" _________ 20____ г.

     Подпись _______________________   Подпись _______________________

     _______________________________   _______________________________

            Ф.И.О. заявителя                    Ф.И.О. заявителя

     _______________________________   _______________________________

      должность и (или) реквизиты                должность

              доверенности

------------------------------

(1) В графе "Дополнительная информация" необходимо дать расшифровку вносимым изменениям.