Приложение 1

Приложение 1

к постановлению администрации

города Перми

от 27 июля 2012 г. N 418

                                              В комитет социальной защиты

                                     населения администрации города Перми

                                     ____________________________________

                                                       (Ф.И.О. заявителя)

                                     ____________________________________

                                              (адрес регистрации по месту

                                                              жительства)

                                     ____________________________________

                                                     (контактный телефон)

                                     ____________________________________

                                      (документ, удостоверяющий личность)

                                     серия ________ N ___________________

                                     выдан ______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     об аннулировании сертификата на оздоровление и (или) отдых детей

     Прошу аннулировать сертификат N ________, выданный _________________

_________________________________________________________________________

     на оздоровление и (или) отдых ребенка _____________________________,

                                  (родственные отношения, Ф.И.О. ребенка)

     "___" _________ ______ года рождения, зарегистрированного по адресу:

_________________________________________________________________________

     свидетельство о рождении N ________, выданное ______________________

     ___________________

     Подтверждаю   согласие на   обработку  представленных   персональных

данных   и   разрешаю   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

использование, обновление, изменение, передачу, блокирование, уничтожение

указанных сведений с помощью средств автоматизации или без  использования

таковых в целях организации оздоровления и (или) отдыха ребенка.

     Согласие на  обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,   действует до  даты подачи   заявления  об отзыве  настоящего

согласия.

     Приложение: сертификат N ________ от ________________

     "___" __________  201__ г.                      ____________________

                                                      (подпись заявителя)