Приложение 2

Приложение 2

к приказу Министерства социального

развития Пермского края

от 29 июня 2012 г. N СЭД-33-01-02-188

"Приложение 4

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по приему заявлений от лиц,

проработавших в тылу в период

Великой Отечественной войны

1941-1945 гг., об отказе или

предоставлении социальной услуги

по лекарственному обеспечению

_________________________________________________________________________

 (наименование территориального органа департамента социального развития)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

                ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ 

                       ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                     (полный адрес места жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Орган, выдавший документ

получающий(ая)  государственную  социальную помощь   в  виде   социальной

услуги  по  лекарственному  обеспечению  на  основании  статьи  6  Закона

Пермской  области  от  30  ноября  2004 г.  N 1832-389 "О государственной

социальной помощи в Пермской области".

Прошу    учесть    мой  отказ  от  получения   социальной    услуги    по

лекарственному  обеспечению,  предусмотренной  статьей  6 Закона Пермской

области  от  30  ноября  2004 г. N 1832-389 "О государственной социальной

помощи  в  Пермской  области",  и  прекратить  ее  оплату  за  счет суммы

ежемесячной денежной выплаты.

     Заявление N ____________ зарегистрировано на портале государственных

                   (номер)

услуг РФ ________ г.

          (дата)

_________________________________________________________________________

 (наименование территориального органа департамента социального развития)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                  О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ

                      ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ                      

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                     (полный адрес места жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Орган, выдавший документ

не    получающий(ая)    государственную  социальную   помощь    в    виде

социальной  услуги  по  лекарственному  обеспечению на основании статьи 6

Закона    Пермской    области    от   30  ноября  2004 г.  N 1832-389  "О

государственной социальной помощи в Пермской области".

Прошу    возобновить    предоставление     социальной      услуги      по

лекарственному  обеспечению,  предусмотренной  статьей  6 Закона Пермской

области  от  30  ноября  2004 г. N 1832-389 "О государственной социальной

помощи в Пермской области", за счет суммы ежемесячной денежной выплаты.

     Заявление N ____________ зарегистрировано на портале государственных

                   (номер)

услуг РФ ________ г.

          (дата)"