Приложение 1. Подписной лист голосования по отзыву губернатора Пермского края

Приложение 1
к Закону Пермского края
от 29 ноября 2012 г. N 130-ПК

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
ГОЛОСОВАНИЯ ПО ОТЗЫВУ ГУБЕРНАТОРА ПЕРМСКОГО КРАЯ

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативной группой,

зарегистрированной    "____" _____________ 20____ года,   регистрационное

свидетельство N _________, инициативы проведения голосования  по   отзыву

губернатора Пермского края:

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество отзываемого)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
...

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                  адрес места жительства, серия и номер

                                   паспорта или документа, заменяющего

                                   паспорт гражданина, с указанием даты

                                    его выдачи, наименования или кода

                                  выдавшего его органа, собственноручная

                                    подпись члена инициативной группы

                                  по проведению отзыва, осуществлявшего

                                    сбор подписей, и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель  инициативной   группы   по  проведению

голосования по отзыву:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

_________________________________________________________________________

  (номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе

     по проведению отзыва, дата его выдачи и наименование комиссии,

                  выдавшей указанное свидетельство)

Специальный счет голосования по отзыву N ________________________________