Приложение

Приложение

к постановлению

Правительства Пермского края

от 27 декабря 2012 г. N 1584-п

"Приложение 3

к Порядку предоставления

иных межбюджетных трансфертов

в форме субсидий местным

бюджетам на проектирование

и строительство (реконструкцию)

автомобильных дорог общего

пользования местного значения

с твердым покрытием

до сельских населенных пунктов,

не имеющих круглогодичной связи

с сетью автомобильных дорог

общего пользования

ФОРМА

ЗАЯВКА
на предоставление из дорожного фонда Пермского края иных межбюджетных трансфертов в форме субсидии бюджету муниципального образования на софинансирование мероприятий по проектированию и (или) строительству (реконструкции) автомобильных дорог общего пользования местного значения с твердым покрытием до сельских населенных пунктов, не имеющих круглогодичной связи с сетью автомобильных дорог общего пользования

       ___________________________________________________________

                       (наименование объекта)

                    за ________________ 20___ г.

N п/п	Направление использования средств	Сумма по контракту, тыс.руб.	Остаток сметной стоимости объекта на начало текущего года (заполняется в случае выполнения работ по строительству (реконструкции), тыс.руб.	Фактические произведенные расходы на строительство (реконструкцию), тыс.руб.			Финансирование из бюджета Пермского края, тыс.руб.	Фактические оплаченные заказчиком подрядчику затраты на строительство (реконструкцию), тыс.руб.			Сумма к перечислению из бюджета Пермского края, тыс.руб.	Неоплаченный остаток средств из бюджета Пермского края
				всего с начала производства работ	за год	за отчетный период (месяц)		всего	в том числе по источникам
									бюджет Пермского края	местный бюджет
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
1	Мероприятие

Глава (глава администрации) муниципального

района (городского округа) Пермского края    /____/____ "__" ____ 20__ г.

   М.П.

Уполномоченный представитель

(руководитель органа - главный распорядитель

бюджетных средств)                          /____/____ "__" _____ 20__ г.

   М.П.

СОГЛАСОВАНО:

Министр транспорта и связи Пермского края   /____/____ "__" _____ 20__ г.

   М.П.

Дата поступления в Министерство транспорта и связи Пермского края

"___" ______ 20__ г."