Приложение

Приложение

к решению

Пермской городской Думы

от 18 декабря 2012 г. N 303

Приложение N 3

к решению

Пермской городской Думы

от 22 мая 2001 г. N 83

Согласие
физического лица, представленного к присвоению почетного звания "Почетный гражданин города Перми", на обработку информации (персональных данных)*

Я, _________________________________________________________, проживающий

по адресу ______________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия _______________ номер _____________________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

даю согласие Пермской городской Думе (614000, г. Пермь,  ул. Ленина,  23)

на   обработку   информации,   составляющей  мои   персональные   данные,

предоставляемые   мною  в  соответствии с муниципальными правовыми актами

Пермского городского округа в целях представления к присвоению  почетного

звания "Почетный гражданин города Перми".

     Согласен   на   совершение   следующих   действий:  сбор,    запись,

систематизация,   накопление,   хранение,     уточнение,      извлечение,

использование,   передача,   удаление,  уничтожение   персональных данных

следующими   способами:  с  использованием  средств   автоматизации и без

использования средств автоматизации.

     Срок действия настоящего согласия с 01.04.20__ по 30.06.20__.

     Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

     _________________/_____________________________

             (подпись, расшифровка подписи)

Дата

* подлинник