Приложение 1

Приложение 1

к постановлению Правительства

Пермского края

от 17 декабря 2012 г. N 1519-п

"Приложение 1

к Порядку предоставления стипендий

участникам олимпийских, паралимпийских,

сурдлимпийских игр, заслуженным

тренерам, заслуженным мастерам спорта,

заслуженным работникам физической

культуры в рамках долгосрочной целевой

программы "Развитие физической

культуры, спорта и здорового образа

жизни в Пермском крае

на 2011-2015 годы"

Форма

                                     В Министерство

                                     физической культуры и спорта

                                     Пермского края

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     проживающего _______________________

                                     ____________________________________

                                     контактный телефон _________________

                                     паспорт ____________________________

                                     дата выдачи ________________________

                                     кем выдан __________________________

                                     ____________________________________

                                     ИНН ________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ                               

                            на участие в отборе

     Прошу   назначить   мне   стипендию   в   соответствии   с  Порядком

предоставления   стипендий   участникам    олимпийских,   паралимпийских,

сурдлимпийских игр, заслуженным  тренерам, заслуженным   мастерам спорта,

заслуженным работникам физической культуры в рамках  долгосрочной целевой

программы "Развитие физической культуры, спорта и  здорового образа жизни

в Пермском крае на 2011-2015 годы".

     1. Для участников олимпийских, паралимпийских, сурдлимпийских игр:

     Сообщаю  об участии в   олимпийских, паралимпийских,  сурдлимпийских

играх ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (указать год, вид спорта)

     2. Для заслуженных   тренеров спорта, заслуженных   мастеров спорта,

заслуженных работников физической культуры:

     Сообщаю о наличии почетного спортивного звания

_________________________________________________________________________

           (кем и когда присвоено почетное спортивное звание)

     Выплату стипендии прошу осуществлять на расчетный счет

N _______________________________, открытый в ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указать реквизиты банка получателя)

     Против  проверки   предоставленных  мною  сведений и   документов не

возражаю.

      С   Порядком   предоставления   стипендий участникам   олимпийских,

паралимпийских,  сурдлимпийских игр,  заслуженным тренерам,   заслуженным

мастерам спорта,   заслуженным работникам  физической   культуры в рамках

долгосрочной целевой программы "Развитие   физической культуры, спорта  и

здорового образа жизни в Пермском крае на 2011-2015 годы" ознакомлен(а).

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

                 (наименование документа и его реквизиты)

2) ______________________________________________________________________

                 (наименование документа и его реквизиты)

3) ______________________________________________________________________

                 (наименование документа и его реквизиты)

4) ______________________________________________________________________

   ____________________________________

                 (наименование документа и его реквизиты)

Дата              Подпись

Заявление принято

"___" ____________ 20___ г.

______________________________________ __________ _______________________

(должность лица, принявшего заявление)  (подпись,  (расшифровка подписи)"

                                          дата