Приложение 1. Заявка для участия муниципального района (городского округа) Пермского края на участие в проекте "Выездной воспитатель"

Приложение 1
к Положению о краевом проекте
"Выездной воспитатель"

ЗАЯВКА

для участия муниципального района (городского округа) Пермского края на участие в проекте "Выездной воспитатель"

____________________________________________________________________

(наименование муниципального района (городского округа) Пермского края)

1.	Место для организации деятельности "Выездного воспитателя" (наименование организации в соответствии с Уставом)
2.	Юридический адрес образовательной организации, на базе которого организуется данная услуга, Фактический адрес оказания услуги
3.	Организационно-правовая форма
4.	Наличие лицензии на образовательную услугу
5.	Потребность во внесении изменений в лицензию на образовательную деятельность у образовательной организации
6.	Предполагаемый срок внесения изменений
7.	ФИО ответственного за реализацию проекта "Выездной воспитатель" в муниципальном районе (городском округе), контактный телефон
8.	Количество детей: от 1,5 до 3 лет
	от 3 до 7 лет
9.	Планируемый срок начала предоставления услуги "Выездной воспитатель"

     "__" __________ 2014    ______________    __________________________

    Начальник управления         Подпись              Расшифровка