Приложение N 1

Приложение N 1

к приказу Государственной инспекции

вневедомственного контроля

Пермского края

от 11 июля 2012 г.

N СЭД-45-01-22-113

Приложение 3

           ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИНСПЕКЦИЯ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ          

                              ПЕРМСКОГО КРАЯ

                614000 г. Пермь, ул. Екатерининская, д. 78.

                         Тел./факс (342) 236-21-31.

                           ПРЕДПИСАНИЕ N _________

"___" __________ 20___ г.

По результатам проведения плановой (внеплановой) проверки по распоряжению

N ______ от "___" __________ 20___ г.

ВЫДАНО: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица,

                    индивидуального предпринимателя)

N п\п	Перечень выявленных нарушений и (или) предложений по устранению выявленных нарушений	Мероприятия (работы), подлежащие исполнению в целях устранения причин и последствий допущенных нарушений	Срок устранения нарушений

Примечания: 1. Пустые строки - прочеркнуть.

            2. При продолжении таблицы (указать) на __ листах.

ПРЕДПИСАНИЕ ВЫДАЛ: _______________ ___________ ______________________

                     (должность)    (подпись)         (Ф.И.О.)

Об исполнении   предписания   и   устранении   отмеченных в   предписании

недостатков   и   нарушений   сообщить   в    Государственную   инспекцию

вневедомственного контроля Пермского края до "___" ____________ 20___ г.

ПРЕДПИСАНИЕ ВРУЧЕНО: "___" ____________ 20___ г.

Руководитель юридического лица,

физическое лицо, индивидуальный

предприниматель или их законный

представитель

_________________________________    ____________

    (фамилия, имя, отчество)          (подпись)

Отправлен по почте: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

ЗАМЕЧАНИЯ ПО ПРЕДПИСАНИЮ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание: В случае отказа от  подписи и (или) получения  предписания, в

предписании делается соответствующая отметка.