Приложение 2

Приложение 2
к Изменениям, которые вносятся
в Административный регламент
Министерства транспорта
Пермского края предоставления
государственной услуги по выдаче
специального разрешения
на движение по автомобильным
дорогам общего пользования
регионального или межмуниципального
значения Пермского края транспортных
средств, осуществляющих перевозки
опасных грузов, в случае, если маршрут,
часть маршрута транспортного средства,
осуществляющего перевозки опасных
грузов, проходят по автомобильным
дорогам общего пользования регионального
или межмуниципального значения,
участкам таких автомобильных дорог, по
автомобильным дорогам местного
значения, расположенным на
территории двух и более
муниципальных образований, при
условии, что маршрут такого
транспортного средства проходит
в границах Пермского края и не проходит
по автомобильным дорогам
федерального значения, участкам
таких автомобильных дорог,
утвержденный приказом Министерства
транспорта Пермского края
от 20 июня 2012 г. N СЭД-44-01-05-110

_________________________   В ___________________________________________

(регистрационный номер)   (указать наименование уполномоченного на выдачу

_________________________   _____________________________________________

(дата регистрации)                 специального разрешения органа)

                        ЗАЯВЛЕНИЕ

         о получении специального разрешения

  на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

          осуществляющего перевозку опасных грузов

_________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

                                                         предпринимателя)

просит __________________________________________________________________

            (оформить специальное разрешение,

                      переоформить специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства

осуществляющего  перевозку  опасных   грузов   (согласно  приложению)  по

маршруту (маршрутам)

_________________________________________________________________________

 (маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного

             пунктов автомобильных дорог, по которым

_________________________________________________________________________

   проходит маршрут транспортного средства, осуществляющего перевозку

                           опасных грузов))*

на срок действия с __________________________ по ________________________

Местонахождение заявителя _______________________________________________

                            (индекс, юридический адрес или адрес места

                                                    жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

               (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон ________________________________ Факс ___________________________

ИНН ____________________________________ ОГРН ___________________________

_________________________________________________________________________

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые документы  к  заявлению  прилагаются.  Заявитель подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель ____________________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О., подпись)

"___" _______________ 20_____ г.

М.П.

------------------------------

     *    При   необходимости  сведения  о  начальных,  конечных  и  всех

необходимых  промежуточных  пунктах  следования  транспортного  средства,

осуществляющего    перевозку   опасных  грузов  по  заявленному  маршруту

(маршрутам),  могут  быть  указаны  в  приложении к заявлению о получении

специального разрешения.

Приложение
к заявлению о получении специального
разрешения на движение по автомобильным
дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозку опасных грузов

1. Сведения о заявленном для перевозки опасном грузе (опасных грузах)

N п/п	Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке опасного груза

2. Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов

Наименование, местонахождение и телефон грузоотправителя
Наименование, местонахождение и телефон грузополучателя
Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки
Адреса и телефоны промежуточных пунктов, куда в случае необходимости можно сдать груз
Места стоянок (указать при необходимости)
Места заправки топливом (указать при необходимости)

Руководитель ____________________________________________________________

                               (Ф.И.О., должность, подпись)

                                                                     М.П.

"____" ___________________ 20______ г.