Приложение 2. Анкета (для юридических лиц)

Приложение 2

к Положению

об отборе субъектов малого и среднего

предпринимательства, для оказания

поддержки в виде субсидий либо грантов

                                                                   Форма

                                АНКЕТА

                        (для юридических лиц)

Полное наименование организации - участника отбора ______________________

_________________________________________________________________________

Сокращенное наименование ________________________________________________

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Юридический адрес:

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес:

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Ф.И.О.   лица,   ответственного   за    участие   в   конкурсном   отборе

_________________________________________________________________________

Телефон, факс ___________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Информация   о   регистрации    (где,    кем,    когда   зарегистрирован,

регистрационный номер) __________________________________________________

Сведения об учредителях (участниках) предприятия:

Для юридических лиц:

наименование ____________________________________________________________

организационно-правовая форма ___________________________________________

юридический (почтовый) адрес: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

доля в уставном капитале, % _____________________________________________

Для физических лиц:

Ф.И.О. __________________________________________________________________

паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) _________________________

_________________________________________________________________________

адрес фактического проживания (адрес регистрации): ______________________

_________________________________________________________________________

доля в уставном капитале, % _____________________________________________

Размер уставного капитала (тыс.руб.): __________________________________

- объявленный (согласно учредительным документам) _______________________

- размещенный ___________________________________________________________

Основные виды деятельности ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции __________________

_________________________________________________________________________

Среднесписочная  численность работающих за год,  предшествующий  текущему

году (чел.) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выручка  от  реализации  товаров  (работ,  услуг)  без  учета  налога  на

добавленную  стоимость  или  балансовая   стоимость  активов  (остаточная

стоимость   основных   средств   и  нематериальных   активов)   за   год,

предшествующий текущему (тыс.руб.) _____________________________________

_________________________________________________________________________

Произведенные затраты (тыс.руб.) _______________________________________

Руководитель организации _________________________________________ Ф.И.О.

                                        (подпись)

Главный бухгалтер ________________________________________________ Ф.И.О.

                                     (подпись)

М.П.

                                                                    Форма

                                 АНКЕТА

                  (для индивидуальных предпринимателей)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (адрес регистрации): ______________________

_________________________________________________________________________

Телефон (факс) __________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) _________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о регистрации (где, кем, когда  зарегистрирован, регистрационный

N свидетельства) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству)______________________

_________________________________________________________________________

Фактически осуществляемые виды деятельности _____________________________

_________________________________________________________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции ___________________

_________________________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

_________________________________________________________________________

Количество работающих по найму (по договору) ____________________________

Произведенные затраты (тыс.руб.) ________________________________________

Индивидуальный предприниматель ___________________________________ Ф.И.О.

                                           (подпись)

М.П.