Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
города Перми
от 21 ноября 2012 г. N 798

                                  ЗАЯВКА

                на 20___ год на предоставление субсидии

     Прошу рассмотреть возможность предоставления субсидии

Полное наименование организации
Юридический адрес, почтовый адрес, фактический адрес
Телефон/факс
Электронная почта
Фамилия, имя, отчество руководителя организации
ИНН/КПП
ОГРН
Расчетный счет
Банк получателя
Отделение банка
Город
Корреспондентский счет
БИК
Планируемый объем услуг (количество человек)
Виды предоставляемых услуг (направленность, продолжительность)

Подпись уполномоченного лица                 _____________________

Дата