Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение 1
Приложение 1
к приказу Министерства развития
предпринимательства и торговли
Пермского края
от 24 августа 2012 г. N СЭД-03.01-05-134
"Приложение 3
к Правилам предоставления
микрозаймов открытым акционерным
обществом "Пермский центр развития
предпринимательства", утвержденным
приказом Министерства развития
предпринимательства и торговли
Пермского края
от 9 февраля 2012 г. N СЭД-03.01-05-18
форма
Генеральному директору
ОАО "Пермский центр развития
предпринимательства"
____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)
Прошу выдать микрозаём в размере ________________________________ рублей.
(сумма цифрами)
на срок ___ месяцев, с отсрочкой платежа на ____ месяцев.
Цель получения микрозайма
_________________________________________________________________________
(для развития предпринимательской деятельности, диверсификации бизнеса,
пополнение оборотных средств, приобретение оборудования и т.д.)
Возврат основной суммы микрозайма планируется осуществлять
_________________________________________________________________________
(указать месяц - первый, второй, третий и т.д.)
Анкета
(ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ, ПОРУЧИТЕЛЯ, ЗАЛОГОДАТЕЛЯ)
/-----------------------------------------------------------------------\
|Фамилия, имя и |Фамилия: ______________________________________|
|отчество |Имя: __________________________________________|
| |Отчество: _____________________________________|
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Дата и место |_______/_________/_____ _______________________|
|рождения |число месяц год страна, населенный пункт|
| | |
| | |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Реквизиты |наименование документа |
|документа, |_____________________________________________ |
|удостоверяющего |серия и номер документа _______________ N _____|
|личность: |дата выдачи документа "___" ________ _____ года|
| |наименование органа, выдавшего документ _______|
| |_______________________________________________|
| | |
| |код подразделения (если имеется) ______________|
| | |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Адрес места |Адрес места жительства (регистрации) |
|жительства |______________________________________________ |
|(регистрации) или |______________________________________________ |
|места пребывания (с |Адрес места пребывания |
|указанием индекса) |______________________________________________ |
|-----------------------+---------------------------------------------- |
|Почтовый адрес | |
|(с указанием |______________________________________________ |
|индекса) | |
|-----------------------+---------------------------------------------- |
|ИНН | |
| | /-----------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | \-----------------------------------/ |
| | |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Номера контактных |Телефон: ______________________________________|
|телефонов и факсов |Факс: _________________________________________|
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Адрес электронной |______________________ @ _____________________ |
|почты |www. _________________________________________ |
|(при его наличии) | |
|Адрес сайта | |
|в сети Интернет | |
|(при его наличии) | |
|-----------------------+---------------------------------------------- |
|Сведения о |Дата "____" ____________ _______________ года |
|государственной |N ОГРНИП |
|регистрации | /-------------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | \-------------------------------------------/ |
| |Наименование регистрирующего органа |
| |______________________________________________ |
| |Место регистрации |
| |______________________________________________ |
| |Серия и номер документа, подтверждающего |
| |государственную регистрацию __________________ |
|-----------------------+---------------------------------------------- |
|Сведения о лицензии |вид __________________________________________ |
|на право |номер _________________________________________|
|осуществления |дата выдачи лицензии "____" _______ _____ года |
|деятельности, |кем выдана ____________________________________|
|подлежащей |срок действия _________________________________|
|лицензированию: |перечень видов лицензируемой деятельности _____|
| |_______________________________________________|
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Семейное положение: |/-\ в браке не состоял(а) |
| |\-/ |
| |/-\ брак зарегистрирован "__" ______ г. |
| |\-/ Ф.И.О. жены/мужа _________________________ |
| |/-\ разведен (а), |
| |\-/ дата развода "___" ______ _____ г. |
| |/-\ вдова (вдовец) |
| |\-/ |
| |/-\ состою в фактических брачных отношениях |
| |\-/ (брак не зарегистрирован), |
| |Ф.И.О. жены/мужа _____________________________ |
|-----------------------+-------------------------------------------- |
|Контактная |Ф.И.О., адрес, телефоны |
|информация друзей/ | |
|родственников/зна- | |
|комых, через | |
|которых можно с | |
|Вами связаться | |
|-----------------------+------------------------------------- |
|Образование |/\ Среднее специальное |
| |\/ |
| |/\ Высшее |
| |\/ |
| |/\ Другое |
| |\/ |
| |/\ Специальность _____________________________ |
| |\/ |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Количество |Количество ___________________________________ |
|иждивенцев, возраст |возраст ______________________________________ |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Являетесь ли Вы |/-\ ДА |
|инвалидом I или II |\-/ |
|группы |/-\ НЕТ |
| |\-/ |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Сведения о |/-\ Квартира |
|собственности |\-/ |
| |Адрес ________________________________________ |
| |Площадь ______________________________________ |
| |Собственник __________________________________ |
| |/-\ Земельный участок |
| |\-/ |
| |Адрес ________________________________________ |
| |Площадь ______________________________________ |
| |Собственник __________________________________ |
| |/-\ Автомобиль |
| |\-/ |
| |Марка ________________________________________ |
| |Год выпуска __________________________________ |
| |В собственности, по генеральной доверенности _ |
| |______________________________________________ |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Вид деятельности |/-\ розничная торговля _______________________ |
| |\-/ |
| |/-\ оптовая торговля _________________________ |
| |\-/ |
| |/-\ производство _____________________________ |
| |\-/ |
| |/-\ услуги, работы ___________________________ |
| |\-/ |
| |/-\ транспорт ________________________________ |
| |\-/ |
| |/-\ другое ___________________________________ |
| |\-/ |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Сколько времени Вы |Меньше 3 месяцев /-\ 1-3 года |
|занимаетесь данным |/-\ 3-6 месяцев \-/ |
|бизнесом? |\-/ /-\ больше 3-х лет |
| |/-\ 7-12 месяцев \-/ |
| |\-/ |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Планируете ли Вы |/-\ ДА |
|диверсификацию |\-/ |
|своей деятельности |/-\ НЕТ |
|в ближайшем |\-/ |
|будущем? | |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Является ли Ваш |/-\ ДА |
|бизнес сезонным? |\-/ Укажите месяцы в которых: выручка хорошая |
| | (Х), средняя (С), плохая(П) |
| | /-------------------------------------------\ |
| | |1 |2 |3 |4 |5 |6 |7 |8 |9 |10 |11 | |
| | |---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | \-------------------------------------------/ |
| |/-\ НЕТ |
| |\-/ |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Сведения об |Наименование банка ____________________________|
|открытых банковских |Дата открытия счета ___________________________|
|счетах |Среднемесячные обороты за последние 6 месяцев __|
| |_____________________________________________ |
| | |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Перечень основных |Адрес ________________________________________ |
|занимаемых площадей |Площадь ______________________________________ |
| |Вид собственности __________________________ |
| |(собственность, аренда, субаренда, другое) |
| |Назначение ___________________________________ |
| |(офис, производство, склад, другое) |
| |Адрес ________________________________________ |
| |Площадь _______________________________________|
| |Вид собственности ____________________________ |
| |(собственность, аренда, субаренда, другое) |
| |Назначение ___________________________________ |
| |(офис, производство, склад, другое) |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Сведения о | |
|постоянных | |
|контрагентах: | |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Поставщики|Наименование|Вид поставляемой | Доля в общем | Срок |
| | компании | продукции |объеме закупа |сотрудничества|
| |------------+-----------------+--------------+------------ |
| | | | | |
| |------------+-----------------+--------------+------------- |
| | | | | |
| |------------+-----------------+--------------+------------- |
| | | | | |
| |------------+-----------------+--------------+------------- |
| | | | | |
|----------+------------+-----------------+--------------+------------- |
|Покупатели|Наименование|Вид продаваемой | Доля в общем | Срок |
| | компании | продукции |объеме продаж |сотрудничества|
| |------------+-----------------+--------------+--------------|
| | | | | |
| |------------+-----------------+--------------+--------------|
| | | | | |
| |------------+-----------------+--------------+--------------|
| | | | | |
| |------------+-----------------+--------------+--------------|
| | | | | |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Финансовые показатели: |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Наименование |Сумма,|Наименование показателя |Сумма, |
|показателя |руб. | |руб. |
| | | | |
|----------------+------+---------------------------------------+-------|
|Денежные | |Задолженность перед поставщиками | |
|средства в | | | |
|кассе и на р/с | | | |
|----------------+------+---------------------------------------+-------|
|Запас товара, | |Задолженность поставщиков (авансы) | |
|готовой | | | |
|продукции | | | |
|----------------+------+---------------------------------------+-------|
|Запас сырья и | |Задолженность покупателей | |
|материалов | | | |
|----------------+------+---------------------------------------+-------|
|Оборудование | |Задолженность перед покупателями | |
|----------------+------+---------------------------------------+-------|
|Автотранспортные| |Задолженность по кредитам | |
|средства | | | |
|----------------+------+---------------------------------------+-------|
| | |Задолженность перед персоналом | |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
| | |
|Среднемесячная |_______________________________________ рублей |
|заработная плата | |
|одного сотрудника | |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Среднесписочная |______________________________________ человек |
|численность | |
|сотрудников | |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Наименование |1 месяц|2 месяц|3 месяц|4 месяц|5 месяц|6 месяц|
|показателя | | | | | | |
|-----------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------|
|Выручка от | | | | | | |
|реализации | | | | | | |
|-----------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------|
|себестоимость | | | | | | |
|-----------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------|
|Расходы на выплаты | | | | | | |
|персоналу | | | | | | |
|(з/п и начисления) | | | | | | |
|-----------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------|
|Расходы на оплату | | | | | | |
|арендных | | | | | | |
|и коммунальных | | | | | | |
|услуг | | | | | | |
|-----------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------|
|транспортные | | | | | | |
|расходы | | | | | | |
|-----------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------|
|Расходы на рекламу, | | | | | | |
|связь | | | | | | |
|-----------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------|
|Налоги | | | | | | |
|-----------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------|
|Прочие расходы | | | | | | |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Сведения о наличии |/-\ ДА |
|у Вас кредитов |\-/ |
|(займов) в |/-\ НЕТ |
|настоящее время: |\-/ |
| |Наименование кредитной организации (иного лица)|
| |_______________________________________________|
| |Сумма кредита (займа) _______ рублей, на срок с|
| |___·______ г. по ____·_________·_____ г. |
| |Остаток задолженности по кредиту (займу) ______|
| |рублей, размер ежемесячного |
| |платежа __________________ рублей |
| |Обеспечение обязательств по кредиту (займу) |
| |/-\ залог собственного имущества |
| |\-/ |
| |/-\ залог имущества третьих лиц |
| |\-/ |
| |/-\ поручительства |
| |\-/ Процентная ставка по кредиту _____________ |
| | |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Сведения об |/-\ ДА |
|имеющемся Вашем |\-/ |
|поручительстве по |/-\ НЕТ |
|кредитам (займам) |\-/ |
|третьих лиц | |
| |Наименование кредитной организации (иного лица)|
| |_______________________________________________|
| |Сумма кредита (займа) _______ рублей, на срок с|
| |___ ______ г. по _____ ________ _____ г. |
| |Остаток задолженности по кредиту (займу) ______|
| |рублей, размер ежемесячного |
| |платежа __________________ рублей |
| |Обеспечение обязательств по кредиту (займу) |
| | (какое) |
| |/-\ залог собственного имущества |
| |\-/ |
| |/-\ залог имущества третьих лиц |
| |\-/ |
| |/-\ поручительства |
| |\-/ |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Установлены ли |/-\ ДА |
|какие-либо ограничения |\-/ |
|Вашего права |/-\ НЕТ |
|заключить договор |\-/ |
|займа | |
|(поручительства, | |
|залога), в | |
|т.ч. брачным | |
|договором? | |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Сведения о величине |Доходы: |
|доходов и расходов |Основная заработная плата ________________ руб.|
|Заявителя |Дополнительные доходы __________ руб. |
| |Прочие ___________________________________ руб.|
| |Расходы: |
| |Коммунальные платежи _____________________ руб.|
| |Алименты _________________________________ руб.|
| |Содержание автотранспорта ________________ руб.|
| |Расходы на образование, лечение __________ руб.|
| |Оплата кредитов |
| |__________________________ руб. Продукты |
| |питания _________________________ руб. |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Сведения о величине |Доходы: |
|доходов и расходов |Основная заработная плата ________________ руб.|
|супруга |Дополнительная заработная плата __________ руб.|
|(супруги) Заявителя |Прочие ___________________________________ руб.|
| |Расходы |
| |Коммунальные платежи _____________________ руб.|
| |Алименты _________________________________ руб.|
| |Содержание автотранспорта ________________ руб.|
| |Расходы на образование лечение ___________ руб.|
| |Оплата кредитов __________________________ руб.|
| |Продукты питания _________________________ руб.|
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Супруг (супруга) |/-\ Договор поручительства |
|готов (готова) |\-/ |
|оформить согласие |/-\ Нотариально заверенное согласие на |
|на заключение |\-/ заключение договора |
|договоров |/-\ Согласие на заключение договора микрозайма |
|микрозайма в форме: |\-/ с ОАО "ПЦРП" путем оформления визы |
| |непосредственно на заключаемом договоре |
| |/-\ Супруг (супруга)не готов (готова) оформить |
| |\-/ согласие на заключение договоров микрозайма|
| |в какой-либо форме |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|В обеспечение |/-\ поручительство (Ф.И.О. поручителей, |
|микрозайма |\-/ залогодателей) |
|предлагается: |_______________________________________________|
| |_______________________________________________|
| |_______________________________________________|
| |/-\ залог: (вид, марка, модель, год выпуска, |
| |\-/рыночная стоимость имущества в рублях, адрес|
| | места нахождения имущества, ФИО владельца) |
| |_______________________________________________|
| |_______________________________________________|
| |_______________________________________________|
| |_______________________________________________|
|-----------------------------------------------------------------------|
|Я не возражаю против проверки и перепроверки в любое время всех |
|сведений, содержащихся в анкете. Выражаю согласие на получение ОАО |
|"Пермский центр развития предпринимательства" любых сведений, |
|содержащихся в моей кредитной истории в любом бюро кредитных историй. |
|Разрешаю предоставлять сведения обо мне в объеме, указанном в |
|Федеральном законе от 30.12.2004 N 218-ФЗ "О кредитных историях" в |
|любое бюро кредитных историй. Подтверждаю, что в анкете представлена |
|полная и достоверная информация. |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Подпись (Ф.И.О.) |Подпись __________/______________________________ |
|дата заполнения | Фамилия Имя Отчество |
|анкеты |Дата "___" ______________________ __________ года |
|печать (при | |
|наличии) | |
\-----------------------------------------------------------------------
Согласие на обработку персональных данных физических лиц
Я, ________________________________________________________ (Ф.И.О.)
Место рождения: _________________________________________________________
Дата рождения: _______________ Паспорт: серия _________ N _______________
Когда и кем выдан: ______________________________________________________
_____________________ Код подразделения _________________________________
Адрес регистрации: ______________________________________________________
ИНН (по желанию) ________________________________________________________
Страховое свидетельство (по желанию) ____________________________________
в соответствии с Федеральным законом от 30 декабря 2004 г. N 218-ФЗ
"О кредитных историях", с целью возможного получения мною микрозайма в
ОАО "Пермский центр развития предпринимательства", выражаю свое согласие
на запрос, просмотр, получение и передачу моих персональных данных в
бюро кредитных историй.
Даю согласие на обработку моих персональных данных, включая сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание,
блокирование, уничтожение персональных данных в соответствии с
Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
Данное согласие действует бессрочно до даты его отзыва мною путем
подачи в ОАО "Пермский центр развития предпринимательства"
соответствующего письменного заявления в произвольной форме.
"___" _____________ 20__ г. Подпись: __________
|
<< Назад |
Приложение 2 >> Приложение 2 |
|
|
Содержание Приказ Министерства развития предпринимательства и торговли Пермского края от 24 августа 2012 г. N СЭД-03.01-05-134 "О... |