Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение 2
Приложение 2
к приказу Министерства развития
предпринимательства и торговли
Пермского края
от 24 августа 2012 г. N СЭД-03.01-05-134
"Приложение 4
к Правилам предоставления
микрозаймов открытым акционерным
обществам "Пермский центр развития
предпринимательства", утвержденным
приказом Министерства развития
предпринимательства и торговли
Пермского края
от 9 февраля 2012 г. N СЭД-03.01-05-18
форма
Генеральному директору
ОАО "Пермский центр развития
предпринимательства"
____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ (ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)
Прошу выдать микрозаём в размере ________________________________ рублей.
(сумма цифрами)
на срок ___ месяцев, с отсрочкой платежа на _____ месяцев.
Цель получения микрозайма _______________________________________________
(для развития предпринимательской деятельности,
диверсификации бизнеса, пополнение оборотных
средств, приобретение оборудования и т.д.)
Возврат основной суммы микрозайма планируется осуществлять ______________
_________________________________________________________________________
(указать месяц - первый, второй, третий и т.д.)
Анкета
ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
/-----------------------------------------------------------------------\
|Полное |Полное наименование: |
|наименование, |______________________________________________ |
|сокращенное |______________________________________________ |
|наименование и |Сокращенное наименование (если имеется): |
|наименование на |______________________________________________ |
|иностранном языке |______________________________________________ |
| |Наименование на иностранном языке |
| |(если имеется) |
| |______________________________________________ |
| |______________________________________________ |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Организационно-правовая|______________________________________________ |
|форма | |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Идентификационный | |
|номер | /---------------------------------------\ |
|налогоплательщика | | | | | | | | | | | | |
| | \---------------------------------------/ |
| | |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Сведения о |Дата "__" __________________ _________ года |
|государственной | |
|регистрации | /-----------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | \-----------------------------------------/ |
| |Наименование регистрирующего органа |
| |____________________________________________ |
| |Место регистрации |
| |_______________________________________________|
| |Серия и номер документа, подтверждающего |
| |государственную регистрацию _________________ |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Дата первичной |"___" ___________________ ________ года |
|регистрации | |
|(для | |
|зарегистрированных | |
|до 01.07.2002 г.) | |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Адрес |______________________________________________ |
|местонахождения |______________________________________________ |
|(юридический адрес, |______________________________________________ |
|с указанием |Адрес регистрации головной организации _______ |
|индекса) |______________________________________________ |
|Для филиала или | |
|представительства | |
|юридического лица - | |
|дополнительно | |
|указать | |
|адрес регистрации | |
|головной | |
|организации | |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Почтовый адрес |______________________________________________ |
|(адрес фактического |______________________________________________ |
|нахождения офиса, в |______________________________________________ |
|котором | |
|располагается | |
|компания, с | |
|указанием индекса) | |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Номера контактных |Телефон: _____________________________________ |
|телефонов и факсов |Факс: ________________________________________ |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Адрес электронной |____________________ @ _______________________ |
|почты |www. _________________________________________ |
|(при его наличии) | |
|Адрес сайта в сети | |
|Интернет | |
|(при его наличии) | |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Сведения о величине |Зарегистрированный уставной (складочный) |
|уставного |капитал |
|(складочного) |______________________________________________ |
|капитала или |Оплаченный уставной (складочный) капитал _____ |
|величине уставного |______________________________________________ |
|фонда, имущества |Дата последнего изменения уставного |
| |(складочного) капитала "__" _______ _____ года |
| |Величина уставного фонда, стоимость имущества |
| |______________________________________________ |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Сведения о лицензии |вид ___________________________________________|
|на право |номер _________________________________________|
|осуществления |дата выдачи лицензии "__" ____________ ___ года|
|деятельности, |кем выдана ____________________________________|
|подлежащей |срок действия _________________________________|
|лицензированию: |перечень видов лицензируемой деятельности |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
| Сведения о | |
| постоянных | |
| контрагентах: | |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Поставщики|Наименование|Вид поставляемой | Доля в общем | Срок |
| | компании | продукции |объеме закупа |сотрудничества|
| |------------+-----------------+--------------+--------------|
| | | | | |
| |------------+-----------------+--------------+--------------|
| | | | | |
| |------------+-----------------+--------------+--------------|
| | | | | |
|----------+------------+-----------------+--------------+--------------|
|Покупатели|Наименование|Вид продаваемой | Доля в общем | Срок |
| | компании | продукции |объеме продаж |сотрудничества|
| |------------+-----------------+--------------+--------------|
| | | | | |
| |------------+-----------------+--------------+--------------|
| | | | | |
| |------------+-----------------+--------------+--------------|
| | | | | |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Руководитель |ФИО __________________________________________ |
|организации ФИО, |Паспорт серия _______________ номер ______ |
|паспортные данные |дата выдачи ________________ |
| |кем выдан ___________________ |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Главный бухгалтер |ФИО __________________________________________ |
|организации ФИО, |Паспорт серия _______________ номер _________ |
|паспортные данные |дата выдачи _________________ |
| |кем выдан ___________________ |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Наличие имущества в |/-\ квартира /-\ гараж |
|собственности: |\-/ \-/ |
| |/-\ жилой дом /-\ транспортные средства |
| |\-/ \-/ |
| |/-\ дача /-\ иное |
| |\-/ \-/ |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Сведения об |Наименование банка ____________________________|
|открытых банковских |Дата открытия счета ___________________________|
|счетах |Среднемесячные обороты за последние 6 месяцев |
| |______________________________________________ |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Перечень основных |Адрес ________________________________________ |
|занимаемых площадей |Площадь ______________________________________ |
| |Вид собственности ____________________________ |
| |(собственность, аренда, субаренда, другое) |
| |Назначение ___________________________________ |
| |(офис, производство, склад, другое) |
| |Адрес ________________________________________ |
| |Площадь ______________________________________ |
| |Вид собственности ____________________________ |
| |(собственность, аренда, субаренда, другое) |
| |Назначение ___________________________________ |
| |(офис, производство, склад, другое) |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Место ведения |/-\ торговая палатка /-\ отдел в торговом |
|бизнеса |\-/ \-/ помещении |
| |/-\ киоск /-\ магазин |
| |\-/ \-/ |
| |/-\ павильон-магазин /-\ место/прилавок на |
| |\-/ \-/ рынке |
| |/-\ склад /-\ производственное |
| |\-/ \-/ помещение |
|-----------------------+--------------------------------------------- |
|Сколько времени |/-\ Меньше 3 месяцев /-\ 1-3 года |
|осуществляется |\-/ \-/ |
|деятельность? |/-\ 3-6 месяцев /-\ больше 3-х лет |
| |\-/ \-/ |
| |/-\ 7-12 месяцев |
| |\-/ |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Вид деятельности |розничная торговля ___________________________ |
| |оптовая торговля _____________________________ |
| |производство _________________________________ |
| |услуги, работы _______________________________ |
| |транспорт ____________________________________ |
| |другое _______________________________________ |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Планируете ли Вы |/-\ ДА |
|диверсификацию |\-/ |
|своего бизнеса в |/-\ НЕТ |
|ближайшем будущем? |\-/ |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Количество |/-\ 1-2 |
|поставщиков-подрядчиков|\-/ |
| |/-\ 3-4 |
| |\-/ |
| |/-\ Более 5 |
| |\-/ |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Является ли Ваш |/-\ ДА |
|бизнес сезонным? |\-/ |
| |Укажите месяцы в которых: выручка хорошая (Х), |
| |средняя (С), плохая (П) |
| | /--------------------------------------\ |
| | |1 |2 |3 |4 |5 |6 |7 |8 |9 |10 |11 |12 | |
| | |--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+---| |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | \--------------------------------------/ |
| |/-\ НЕТ |
| |\-/ |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Среднемесячная | |
|заработная плата | |
|одного сотрудника | |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Среднесписочная |_______________________________________ рублей |
|численность | |
|сотрудников | |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Общая сумма закупок |______________________________________ человек |
|сырья, материалов, | |
|в месяц: | |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|транспортные |_______________________________________ рублей |
|расходы, в месяц | |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Зарплата наёмных |_______________________________________ рублей |
|работников, в | |
|месяц: | |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Стоимость аренды |_______________________________________ рублей |
|помещения, в месяц | |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Налоги, в месяц: |_______________________________________ рублей |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Прочие расходы |_______________________________________ рублей |
|(коммунальные | |
|платежи, реклама, | |
|хозрасходы, ремонт | |
|транспортного | |
|средства и пр.): | |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Находится ли Ваше |/-\ ДА |
|имущество в залоге |\-/ |
|(закладе), под |/-\ НЕТ |
|арестом, |\-/ |
|запрещением (если | |
|ДА, то укажите | |
|имущество и | |
|причину) | |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Ведется ли |/-\ ДА |
|какое-либо |\-/ |
|административное/ |/-\ НЕТ |
|уголовное |\-/ |
|расследование в | |
|отношении бизнеса, | |
|руководителя, | |
|главного | |
|бухгалтера, | |
|учредителей | |
|(участников)? | |
|-----------------------+---------------------------------------------- |
|Сведения о наличии |/-\ ДА |
|у юридического лица |\-/ |
|кредитов (займов) в |/-\ НЕТ |
|настоящее время: |\-/ |
| |Наименование кредитной организации (иного лица)|
| |______________________________________________ |
| |Сумма кредита (займа) ________________ рублей, |
| |на срок с ___.________ г. по ___._______.___ г.|
| |Остаток задолженности по кредиту (займу) ______|
| |рублей, размер ежемесячного платежа ___________|
| |рублей |
| |Обеспечение обязательств по кредиту (займу) |
| | /-\ залог собственного имущества |
| | \-/ |
| | /-\ залог имущества третьих лиц |
| | \-/ |
| | /-\ поручительства |
| | \-/ |
| |Процентная ставка по кредиту __________________|
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Сведения об имеющемся |/-\ ДА |
|у юридического лица |\-/ |
|поручительстве по |/-\ НЕТ |
|кредитам (займам) |\-/ |
|третьих лиц |Наименование кредитной организации (иного лица)|
| |_______________________________________________|
| |Сумма кредита (займа) ________________ рублей, |
| |на срок с ___._______ г. по ___._______.____ г.|
| |Остаток задолженности по кредиту (займу) ______|
| |рублей, размер ежемесячного платежа ___________|
| |рублей |
| |Обеспечение обязательств по кредиту (займу) |
| |(какое) |
| | /-\ залог собственного имущества |
| | \-/ |
| | /-\ залог имущества третьих лиц |
| | \-/ |
| | /-\ поручительства |
| | \-/ |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|Установлены ли |/-\ ДА |
|какие-либо |\-/ |
|ограничения права |/-\ НЕТ |
|юридического лица |\-/ |
|заключить договор | |
|займа | |
|(поручительства, | |
|залога), в т.ч. | |
|кредитным или иным | |
|договором? | |
|-----------------------+-----------------------------------------------|
|В обеспечение |/-\ поручительство (Ф.И.О. поручителей, |
|микрозайма |\-/залогодателей) |
|предлагается: |_______________________________________________|
| |_______________________________________________|
| |_______________________________________________|
| |/-\ залог: (вид, марка, модель, год выпуска, |
| |\-/рыночная стоимость имущества в рублях, адрес|
| |места нахождения имущества, ФИО владельца) |
| |_______________________________________________|
| |_______________________________________________|
| |_______________________________________________|
|-----------------------------------------------------------------------|
|Я не возражаю против проверки и перепроверки в любое время всех |
|сведений, содержащихся в анкете. Выражаю согласие на получение ОАО |
|"Пермский центр развития предпринимательства" любых сведений, |
|содержащихся в моей кредитной истории в любом бюро кредитных историй. |
|Разрешаю предоставлять сведения обо мне в объеме, указанном в |
|Федеральном законе от 30.12.2004 N 218-ФЗ "О кредитных историях" в |
|любое бюро кредитных историй. Подтверждаю, что в анкете представлена |
|полная и достоверная информация. |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Подпись |Подпись |
|руководителя |_______________/________________________ |
|(Ф.И.О.) | Фамилия Имя Отчество |
|должность |Должность |
|дата заполнения |________________________________________ |
|анкеты |Дата "__" _______________ года |
|печать | |
\-----------------------------------------------------------------------/
Согласие на обработку персональных данных юридических лиц
Полное название организации _____________________________________________
_________________________________________________________________________
ОГРН N _______________________ Выдан: "___" _________________ года
ИНН N ________________________ Выдан "___" __________________ года
Адрес регистрации организации: __________________________________________
Фактическое место нахождения: ___________________________________________
Телефон: ________________________________________________________________
Я, ______________________________________________________________________
(должность)
_________________________________________________________________________
(название организации)
_________________________________________________________________________
(действующий на основании)
_________________________________________________________________________
(ФИО)
в соответствии с Федеральным законом от 30 декабря 2004 г. N 218-ФЗ
"О кредитных историях", с целью возможного получения моей организацией
микрозайма в ОАО "Пермский центр развития предпринимательства", выражаю
своё согласие на запрос, просмотр, получение и передачу моих
персональных данных в бюро кредитных историй.
Даю согласие на обработку моих персональных данных, включая сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание,
блокирование, уничтожение персональных данных в соответствии с
Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
Данное согласие действует бессрочно до даты его отзыва мною путем
подачи в ОАО "Пермский центр развития предпринимательства"
соответствующего письменного заявления в произвольной форме.
"__" ___________ 20___ г. Подпись: _________
|
<< Приложение 1 Приложение 1 |
Приложение 3 >> Приложение 3 |
|
|
Содержание Приказ Министерства развития предпринимательства и торговли Пермского края от 24 августа 2012 г. N СЭД-03.01-05-134 "О... |