Приложение. Анкета члена Молодежного парламента

Приложение
к Положению

                                  АНКЕТА                                 

                      члена Молодежного парламента

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

   ______________________________________________________________________

2. Дата и место рождения ________________________________________________

3. Данные паспорта гражданина Российской Федерации (серия, номер, кем   и

   когда выдан) _________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

4. Адрес регистрации по месту жительства ________________________________

   ______________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания (если   он    отличается    от    адреса

   регистрации) _________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

6. Место работы (учебы) -    наименование    учреждения,        должность

   (наименование учреждения, специальность, курс) _______________________

   ______________________________________________________________________

7. Образование __________________________________________________________

8. Адрес электронной почты ______________________________________________

9. Номер телефона (домашний, рабочий, мобильный) ________________________

   ______________________________________________________________________

Дата                                     Подпись члена

                                         Молодежного парламента