Приложение 1. Форма заявления о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение 1

к Административному регламенту

Министерства развития

предпринимательства и торговли

Пермского края по предоставлению

государственной услуги по

лицензированию розничной продажи

алкогольной продукции

Форма

                               Заявление

     о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

     Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

_________________________________________________________________________

                           полное наименование

_________________________________________________________________________

        юридического лица, организационно-правовая форма

____________________________________________ ИНН ________________________

Местонахождение юридического лица: индекс ____________, город ___________

улица _______________ N дома _____________, контактный телефон __________

Почтовый адрес (согласно Уставу): индекс ______________, город __________

улица _______________ N дома _____________, контактный телефон __________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Расчетный счет ____________________________ Кор. счет ___________________

БИК ___________________ ОКПО ___________________ ОКВЭД __________________

Запрашиваемый срок действия лицензии ____________________________________

Перечень торговых объектов, на которых  будет  осуществляться  заявленная

деятельность, с адресами расположения объектов и вида продукции

_________________________________________________________________________

                            количество объектов

1. ______________________________________________________________________

                      тип торгового объекта, адрес

_________________________________________________________________________

                               вид продукции

2. ______________________________________________________________________

                      тип торгового объекта, адрес

_________________________________________________________________________

                               вид продукции

3. ______________________________________________________________________

                      тип торгового объекта, адрес

_________________________________________________________________________

                               вид продукции

     Заявление и документы сдал:         Заявление и документы принял:

Дата "___" ___________ 20__ г.        Дата "___" ___________ 20__ г.

Подпись ______________________        Подпись ______________________

______________________________        ______________________________

     Ф.И.О. заявителя                    Ф.И.О. должностного лица

______________________________        ______________________________

 должность и (или) реквизиты                    должность

        доверенности