Приложение 2. Форма заявления о назначении единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Приложение 2

к Административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

по назначению и выплате единовременного

пособия беременной жене военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву

Форма

                         Начальнику территориального управления

                         Министерства социального развития Пермского края

                         по _____________________________________________

                            (наименование муниципального района, города)

                         ________________________________________________

                                           (И.О. Фамилия)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

как беременная  жена  военнослужащего,  проходящего  военную   службу  по

призыву, зарегистрированная по адресу: __________________________________

                           (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

фактически проживающая по адресу: _______________________________________

                           (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

__________________________________________ тел. ________________________,

Паспорт	Дата рождения
	Серия и номер
	Кем выдан
	Дата выдачи

прошу    назначить     мне   единовременное   пособие   беременной   жене

военнослужащего,  проходящего  военную  службу по призыву. Для назначения

пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Отметка о представлении документа
1	Копия свидетельства о браке
2	Справка из женской консультации либо другого медицинского учреждения, поставившего женщину на учет
3	Справка из воинской части о прохождении мужем военной службы по призыву (с указанием срока службы)
4	Справка из военного комиссариата по месту призыва
	Дополнительно представляю:

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Даю  согласие  территориальному  управлению Министерства социального

развития  Пермского  края на обработку содержащихся в настоящем заявлении

персональных  данных  в  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля

2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" (под обработкой персональных

данных  в  данном  Федеральном  законе  понимаются  действия (операции) с

персональными  данными  физических  лиц,  включая  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение   (в  том  числе  передача  третьим  лицам  на  основании

договоров), обезличивание, блокирование, уничтожение).

     Прошу перечислить пособие __________________________________________

                         (наименование кредитной организации, номер счета

_________________________________________________________________________

               и отделения/почтовый адрес с указанием индекса)

________________                                      ___________________

    (дата)                                            (подпись заявителя)