Приложение 2. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение 2

к Административному регламенту

Министерства транспорта

Пермского края предоставления

государственной услуги

по выдаче специального разрешения

на движение по автомобильным

дорогам общего пользования

регионального или межмуниципального

значения Пермского края

транспортных средств, осуществляющих

перевозки опасных грузов,

в случае, если маршрут, часть

маршрута транспортного средства,

осуществляющего перевозки

опасных грузов, проходят

по автомобильным дорогам

общего пользования регионального

или межмуниципального значения,

участкам таких автомобильных дорог, по

автомобильным дорогам местного значения,

расположенным на

территории двух и более

муниципальных образований, при

условии, что маршрут такого

транспортного средства проходит

в границах Пермского края

и не проходит по автомобильным дорогам

федерального значения,

участкам таких автомобильных дорог

_______________________                В ________________________________

(регистрационный номер)                       (указать наименование

_______________________                __________________________________

(дата регистрации)                            уполномоченного органа)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            о получении специального разрешения на движение

           по автомобильным дорогам транспортного средства,

               осуществляющего перевозку опасных грузов

_________________________________________________________________________

       (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

         предпринимателя и физического лица и паспортные данные)

просит __________________________________________________________________

          (оформить специальное разрешение, переоформить специальное

                              разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак автомобиля	Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа)

осуществляющего  перевозку  опасных  грузов  (согласно   приложению N 2а)

по маршруту

_________________________________________________________________________

 (маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного

_________________________________________________________________________

 пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут транспортного

          средства, осуществляющего перевозку опасных грузов))

на срок действия с __________________ по ________________________________

Место нахождения заявителя ______________________________________________

                               (индекс, юридический адрес или адрес

                                              места жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

            (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон (с указанием кода города) _______________ Факс __________________

ИНН _______________________________ ОГРН ________________________________

_________________________________________________________________________

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые документы к  заявлению  прилагаются.  Заявитель  подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель ____________________________________________________________

                       (должность, Ф.И.О., подпись)

"__" ___________ 20__ г.                                             М.П.