Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию при осуществлении строительства, реконструкции объектов капитального строительства, расположенных на территории муниципального образования городской округ город Лангепас

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод объекта
в эксплуатацию при осуществлении строительства,
реконструкции объектов капитального строительства,
расположенных на территории муниципального
образования городской округ город Лангепас"
(с изменениями от 21 октября 2016 г.)

                                Кому: Руководителю уполномоченного органа

                                     ------------------------------------

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                                 Ф.И.О.

                                от кого: ________________________________

                                _________________________________________

                                       наименование застройщика,

                                _________________________________________

                                     (для юридических лиц - полное

                                _________________________________________

                                  наименование организации, ИНН, ОГРН,

                                _________________________________________

                                     Ф.И.О. руководителя, телефон,

                                _________________________________________

                                  почтовый индекс и адрес, электронный

                                                адрес;

                                _________________________________________

                                 для граждан - Ф.И.О., телефон, почтовый

                                    индекс и адрес, электронный адрес)

                                Заявление

            о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

             при осуществлении строительства, реконструкции

                   объектов капитального строительства,

         расположенных на территории муниципального образования

                     городской округ город Лангепас

     Прошу  выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального

строительства

_________________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

на земельном участке по адресу:

_________________________________________________________________________

                   (город, район, улица, номер участка)

строительство (реконструкция) осуществлено на основании

_________________________________________________________________________

                         (наименование документа)

__________________ от "____" ______________ 20__ г. N ___________________

Право на пользование землей закреплено

_________________________________________________________________________

                         (наименование документа)

__________________ от "____" ______________ 20__ г. N ___________________

Работы производились ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование организации, ИНН, ОГРН

_________________________________________________________________________

                        почтовый индекс и адрес,

_________________________________________________________________________

                   Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено _________________

_________________________________________________________________________

               (наименование документа (свидетельство СРО),

"____" ______________ 20__ г. N ___________________

         дата выдачи

_________________________________________________________________________

               и уполномоченной организации, его выдавшей)

Строительный контроль осуществлялся

_________________________________________________________________________

                  (наименование организация, ИНН, ОГРН,

_________________________________________________________________________

                        почтовый индекс и адрес,

_________________________________________________________________________

                  Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

          право осуществления строительного контроля закреплено

_________________________________________________________________________

              (наименование документа (свидетельство СРО),

"____" ______________ 20__ г. N ___________________

         дата выдачи

_________________________________________________________________________

               и уполномоченной организации, его выдавшей)

     Сведения  о  площади,  о  высоте  и  количестве  этажей планируемого

объекта    капитального  строительства,  о  сетях  инженерно-технического

обеспечения,  один  экземпляр копии результатов инженерных изысканий и по

одному  экземпляру копий разделов проектной документации, предусмотренных

пунктами 2, 8 - 10 и 11.1 части 12 статьи 48 ГрК РФ переданы в

_________________________________________________________________________

                   (наименование органа, дата передачи)

Приложение:

Документы и их реквизиты, предусмотренные частью 3, 4 статьи 55 ГрК РФ:

1.

2.

3.

Результат муниципальной услуги предоставить (нужное подчеркнуть):

при личном приеме в _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

   наименование уполномоченного органа местного самоуправления или МФЦ

по почте;

посредством  Единого  или  регионального  порталов  в  форме электронного

документа.

Застройщик                                ____________   ________________

(наименование, застройщика, должность)      (подпись)        (Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г.

М.П.