Приложение N 3. Согласие физического лица, представленного к награждению Почетным знаком города Перми "За заслуги перед городом Пермь", на обработку информации (персональных данных)

Информация об изменениях:

Решением Пермской городской Думы от 24 января 2017 г. N 18 в приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного решения и распространяющие свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Положению о Почетном знаке города Перми
"За заслуги перед городом Пермь"

С изменениями и дополнениями от:

24 января 2017 г.

Форма

Согласие
физического лица, представленного к награждению Почетным знаком города Перми "За заслуги перед городом Пермь", на обработку информации (персональных данных)*

Я, _____________________________________________________________________,

проживающий по адресу __________________________________________________,

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

серия _______________ номер _____________________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

даю согласие   администрации города  Перми (614000, г. Пермь, ул. Ленина,

23), Пермской   городской Думе   (614000,   г. Пермь,   ул. Ленина,   23)

на обработку   информации,    составляющей мои    персональные    данные,

предоставляемые мною в    соответствии с    правовыми актами    Пермского

городского округа в целях награждения Почетным знаком города Перми    "За

заслуги перед городом Пермь".

     Согласен на совершение следующих действий:

     сбор, запись, систематизация,    накопление, хранение,    уточнение,

извлечение,    использование,    передача, обезличивание,   блокирование,

удаление, уничтожение    персональных    данных следующими   способами: с

использованием средств    автоматизации и    без использования    средств

автоматизации.

     Срок действия настоящего согласия с ______________ по _____________.

     Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

              /____________________/_______________________________

                         (подпись, расшифровка подписи)

Дата

------------------------------

* Подлинник.