Приложение N 1. Представление к награждению Почетным знаком города Перми "За заслуги перед городом Пермь"

Приложение N 1
к Положению о Почетном знаке города Перми
"За заслуги перед городом Пермь"

Форма

Представление
к награждению Почетным знаком города Перми "За заслуги перед городом Пермь"

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Гражданство __________________________________________________________

3. Должность, место работы, иной статус _________________________________

_________________________________________________________________________

  (полное наименование должности и работодателя, указание иного статуса)

_________________________________________________________________________

4. Дата рождения ________________________________________________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                  (страна, край, область, город, район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование образовательной организации,

                              год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Какими  наградами    органов    местного    самоуправления,    органов

государственной власти Пермского края (Пермской области),  ведомственными

наградами, государственными наградами Российской Федерации награжден(а) с

указанием даты награждения ______________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Адрес места жительства (пребывания): _________________________________

_________________________________________________________________________

10. Общий трудовой стаж _________________________________________________

Стаж работы по специальности ____________________________________________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

11. Трудовая деятельность

Число, месяц, год		Занимаемая должность, наименование работодателя	Местонахождение работодателя
поступления	увольнения

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг лица, представляемого  к

награждению Почетным знаком города Перми "За заслуги перед городом Пермь"

(в случае, если к награждению Почетным знаком города Перми "За    заслуги

перед городом Пермь" представлено лицо, ранее проживавшее в городе Перми,

в характеристике указывается   период    проживания указанного    лица на

территории города Перми).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель (представитель*)

______________________________ ________________________________

          (подпись)                   (фамилия, инициалы)

М.П.

"___" ___________ _____ г.

------------------------------

* Представитель указывает реквизиты документа, удостоверяющего право лица действовать от имени и в интересах организации (доверенность), когда и кем выдан и прикладывает копию документа.