Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к приказу Министерства образования
и науки Пермского края
от 1 апреля 2014 г. N СЭД-26-01-04-220

/---------------\                            Министру образования и науки

|               |                                          Пермского края

|               |

|               |                                           Р.А. Кассиной

|               |                            от _________________________

|               |                            ____________________________

|  Фото         |                            ____________________________

|   МП          |                            ____________________________

|               |                                  (указать статус)

\---------------/                            ____________________________

                                 заявление.

     Прошу аккредитовать  меня в  качестве  общественного наблюдателя при

проведении ГИА по образовательным программам основного общего и  среднего

полного образования, в пунктах проведения экзаменов и (или)  рассмотрения

апелляций на территории ________________________________________ в период

с ________________________ по ________________________ 20__________ года.

     О себе сообщаю следующее: _________________________________________.

     1. Дата и место рождения

_________________________________________________________________________

     2. Паспортные данные

_________________________________________________________________________

     3. Адрес регистрации и фактического проживания

_________________________________________________________________________

     4. Место (пункт) проведения экзамена и (или) рассмотрения апелляций

_________________________________________________________________________

     5. Дата(,) проведения экзамена(ов) и (или)  дата(,)     рассмотрения

апелляций

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мои близкие родственники (дети, внуки, племянники) в 20______ году в

дополнительном периоде проведения ГИА    по образовательным    программам

основного общего и    среднего полного    образования на       территории

_____________________ не участвуют.

     Не состою в трудовых отношениях      с органами     (организациями):

Рособрнадзора; образовательных     учреждений; органов,    осуществляющих

управление в сфере образования; учредителей российских    образовательных

учреждений,     расположенных   за    пределами территории    РФ, имеющих

государственную аккредитацию и    реализующих основные    образовательные

программы среднего (полного) общего образования.

     С правами и обязанностями общественных наблюдателей  ознакомлен(а).

Дата:                                                             Подпись

Заверяю:                        _________________________________________

Дата:                             /ответственный специалист Министерства

                                   образования и науки Пермского края/