Приложение. Форма заявления о предоставлении ежемесячной денежной выплаты в размере величины прожиточного минимума, установленной в Пермском крае на детей в возрасте от 0 до 6 лет, назначаемой в случае рождения после 31 декабря 2012 года третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет

Приложение
к приказу Министерства социального
развития Пермского края
от 29 января 2013 г. N СЭД-33-01-03-43

Форма

                                            Руководителю территориального

                                                               управления

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     От _________________________________

                                     ____________________________________

                                          (Ф.И.О. и статус лица, имеющего

                                              право на получение пособия)

                                     ____________________________________

                                     паспорт: серия ______ номер ________

                                     кем выдан __________________________

                                     ____________________________________

                                     дата выдачи ________________________

                                     зарегистрированного по адресу: _____

                                     ____________________________________

                                                 (место жительства (место

                                            пребывания), почтовый индекс,

                                            наименование региона, района,

                                               города, улицы, номер дома)

                                     проживающей(его) по адресу: ________

                                     ____________________________________

                                           (фактическое место жительства,

                                            почтовый индекс, наименование

                                          региона, района, города, улицы,

                                                              номер дома)

                                     т. _________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     о предоставлении ежемесячной денежной выплаты в размере величины

      прожиточного минимума, установленной в Пермском крае на детей

      в возрасте от 0 до 6 лет, назначаемой в случае рождения после

       31 декабря 2012 года третьего ребенка или последующих детей

                 до достижения ребенком возраста трех лет

     Прошу назначить мне ежемесячную  денежную выплату в размере величины

прожиточного минимума, установленной в Пермском крае на  детей в возрасте

от 0 до 6 лет, в связи  с рождением  после 31 декабря  2012 года  ребенка

третьего или последующего ребенка

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

_____________________________________________ "___" ____________ 20___ г.

Прошу перечислить пособие на ____________________________________________

                                 (наименование организации, в которую

                                   должно быть перечислено пособие)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

БИК (банковский идентификационный код) __________________________________

ИНН (идентификационный номер налогоплательщика) _________________________

КПП (код причины постановки на учет) ____________________________________

N счета _________________________________________________________________

              (присвоенные при постановке на учет в налоговом органе

                   по месту нахождения организации, номер счета)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств,  влекущих прекращение

выплаты.

     Достоверность   предоставленных мной   сведений   подтверждаю,   даю

согласие на обработку  персональных данных   в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

____________ ________________________

  (подпись)   (расшифровка подписи)

Заявитель:

Дата __________________

Подпись ___________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Расписка

Заявление и документы гр. ________________________

принял:

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)