Приложение 3

Приложение 3
к распоряжению начальника
департамента финансов администрации
города Перми
от 25 октября 2012 г. N СЭД-06-01-01-р-86

                                Заявление                                

              на закрытие лицевого счета N __________________

                                                                 /------\

                                                                 |КОДЫ  |

                                                                 |------|

             от "____" ___________________ 200__ г.         Дата |      |

                                                                 |------|

Наименование клиента _________________________   по ППП (СРРПБС) |      |

                     (полное наименование в                      |------|

                  соответствии с учредительными      Инн клиента |      |

                         документами)                            |------|

                                                             КПП |      |

Главный распорядитель ____________________________        по ППП |      |

                                                                 |------|

Департамент финансов администрации города Перми              КОП |      |

                                                                 \------/

Прошу закрыть лицевой счет ______________________________________________

(вид лицевого счета: главного распорядителя, получателя средств, главного

администратора   источников  финансирования  дефицита  бюджета,  по учету

операций  со средствами, поступающими во временное  распоряжение клиента,

для учета   операций по  переданным   полномочиям  получателя   бюджетных

средств)

В связи с _______________________________________________________________

                           (указать причину)

     Приложения согласно п. 3.9, 3.11 - 3.15. Порядка:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель      ________________          __________________________

                      (подпись)               (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер ________________          __________________________

                      (подпись)               (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

   Отметка управления казначейства департамента финансов администрации

     города Перми о закрытии лицевого счета N ________ дата __________

Начальник управления казначейства _________      ________________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

Начальник отдела

платежей управления казначейства  __________  ___________________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

Исполнитель   ___________________ _________________ _____________________

                    (должность)       (подпись)     (расшифровка подписи)

"____" _________________ 200__ г.