Приложение 1

Приложение 1
к распоряжению начальника
департамента финансов администрации
города Перми
от 26 декабря 2011 г. N СЭД-06-01-01-р-123

                                    Акт                                  

    приемки-передачи показателей лицевого счета бюджетного учреждения,

   отдельного лицевого счета бюджетного учреждения для учета операций

     со средствами обязательного медицинского страхования (лицевого

   счета автономного учреждения, отдельного лицевого счета автономного

      учреждения для учета операций со средствами обязательного

              медицинского страхования) N __________________

                        от "__" ________ 20___ г.

Учреждение, л/сч, принимающее расходы ___________________________________

Орган, осуществляющий функции и полномочия

учредителя, принимающий расходы _________________________________________

Учреждение, л/сч, передающее расходы ____________________________________

Орган, осуществляющий функции и полномочия

учредителя, принимающий расходы _________________________________________

Наименование финансового

органа по месту открытия

лицевого счета учреждения,

принимающего расходы ____________________________________________________

Наименование финансового

органа по месту открытия

лицевого счета учреждения,

передающего расходы _____________________________________________________

Единица измерения: руб. (с точностью до второго десятичного знака)

Основание для передачи расходов _________________________________________

                 1. Остаток средств на лицевом счете

На начало года	На отчетную дату
1	2

           2. Операции со средствами бюджетного учреждения

                    (автономного учреждения)

Код аналитического учета	Код КОСГУ	Поступления	Выплаты
1	2	3	4
Итого

                 Передающая сторона                        Принимающая сторона

Руководитель                                       Руководитель

учреждения    ____________ ________________        учреждения    ____________ _______________

                (подпись)    (расшифровка                          (подпись)   (расшифровка

                                подписи)                                          подписи)

                         М.П.                                                М.П.

Главный                                            Главный

бухгалтер    ____________ ________________         бухгалтер     ____________ _______________

                (подпись)    (расшифровка                          (подпись)   (расшифровка

                                подписи)                                          подписи)

       Орган, осуществляющий функции и                Орган, осуществляющий функции и

           полномочия учредителя                           полномочия учредителя

Руководитель                                       Руководитель

учреждения    ____________ ________________                      ____________ _______________

                (подпись)    (расшифровка                          (подпись)   (расшифровка

                                подписи)                                          подписи)

                         М.П.                                                М.П.

Главный                                            Главный

бухгалтер    ____________ ________________         бухгалтер     ____________ _______________

                (подпись)    (расшифровка                          (подпись)   (расшифровка

                                подписи)                                          подписи)

"__" _______ 20__ г.                               "__" ________ 20__ г.