Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси в Пермском крае

Приложение N 3
к приказу Министерства транспорта и
связи Пермского края
от 12 декабря 2012 г. N СЭД-44-01-05-275

В Министерство транспорта и связи
Пермского края

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ                              

 о выдаче дубликата разрешения на осуществление деятельности по перевозке

            пассажиров и багажа легковым такси в Пермском крае

  _____________________________________________________________________

   полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в т. ч.

                      фирменное наименование, и

  _____________________________________________________________________

   организационно-правовая форма юридического лица, либо фамилия, имя и

                 (в случае, если имеется) отчество

  _____________________________________________________________________

           индивидуального предпринимателя, данные документа,

                      удостоверяющего его личность

     просит выдать дубликат разрешения на   осуществление деятельности по

перевозке пассажиров и багажа легковым такси в Пермском крае N __________

в связи с _______________________________________________________________

     Местонахождение заявителя: _________________________________________

    адрес регистрации юридического лица, индивидуального предпринимателя;

_________________________________________________________________________

    почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя

     ЕГРН: _____________________ ИНН: ________________________

     Контактная информация: _____________________________________________

     телефон, факс, адрес электронной почты

     Подтверждаю достоверность  представленных сведений и   документов, а

также соответствие транспортного   средства требованиям,  предъявляемым к

легковым   такси,  водителям   легковых    такси,   юридическим     лицам

(индивидуальным   предпринимателям),   осуществляющим   деятельность   по

перевозке пассажиров и багажа легковым такси,   установленным Федеральным

законом от 21 апреля 2011 г. N 69-ФЗ   "О внесении изменений  в отдельные

законодательные акты Российской Федерации" и  законом Пермского   края от

21 декабря 2011 г. N 890-ПК "О   порядке осуществления   контроля в сфере

деятельности   по перевозке   пассажиров  и  багажа легковым   такси   на

территории Пермского края".

     Руководитель юридического лица

     (индивидуальный предприниматель)   ____________/____________________

                                          подпись          Ф.И.О.

     "___" _____________ 20___ г.

     Документы принял и

     зарегистрировал под N ______       ____________/____________________

                                          подпись          Ф.И.О.

     "___" _____________ 20___ г.

     Документы проверил                 ____________/____________________

                                          подпись          Ф.И.О.

     "___" _____________ 20___ г.

     Дубликат разрешения N _____________________________ получил.

     Руководитель юридического лица

     (индивидуальный предприниматель)   ____________/____________________

                                          Подпись          Ф.И.О.

     "___" _____________ 20___ г.