Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Пермского края
от 13 марта 2013 г. N 116-п

"Приложение 1
к Порядку организации деятельности
по выпуску, выдаче и обслуживанию
универсальных электронных карт
в Пермском крае

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ                               

                о выдаче универсальной электронной карты

в уполномоченную организацию Пермского края

ОАО "Универсальная электронная карта Пермского края"

1. Фамилия, имя, отчество (если имеется):                    /----------\

____________________________________________________________ |          |

2. Дата рождения (число, месяц, год): ______________________ |          |

3. Пол: ____________________________________________________ |          |

4. Место рождения: _________________________________________ |          |

5. Адрес места жительства (регистрации): ___________________ |          |

6. Адрес фактического пребывания: __________________________ |          |

7. Гражданство заявителя: __________________________________ |          |

8. Документ, удостоверяющий личность: ______________________ |          |

серия: _______ N _________ выдан __________________________, |          |

____________________________________________________________ |          |

9. Страховой номер индивидуального лицевого счета: _________ |          |

10. Выбранный банк: ________________________________________ |          |

11. Отделение выбранного банка: ____________________________ \----------/

12. Телефон домашний/мобильный/рабочий: _________________________________

13. Электронная почта: __________________________________________________

14. Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) N

_________________________________________________________________________

15. Наименование страховой организации (из реестра  страховых медицинских

организаций) (при наличии полиса ОМС):

_________________________________________________________________________

16. Кодовое слово: ______________________________________________________

17. Сведения   о   наличии   права   заявителя   на   получение   льготы,

предоставляемой гражданину в соответствии с  законодательством Российской

Федерации**

_________________________________________________________________________

 (полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника))

_________________________________________________________________________

          (основание предоставления соответствующей льготы)

18. Сведения о законном представителе заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Причина подачи заявления: ___________________________________________

Прошу   выдать    мне   универсальную   электронную   карту   гражданина,

предусмотренную   Федеральным законом от 27 июля  2010 г.  N 210-ФЗ   "Об

организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Согласие на  получение информационных  SMS-сообщений на  номер мобильного

телефона: _______________________________________________________________

Согласие на информирование по электронной почте: ________________________

Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации открыть индивидуальный лицевой

счет в системе обязательного пенсионного страхования

_________________________________________________________________________

Я проинформирован(а)   и   согласен(на)   с тем,   что   указанные   мной

персональные данные, содержащиеся в заявлении,  сопровождающие его данные

и (или)   данные,   формируемые в   информационных   системах  операторов

обработки персональных   данных, участвующих   в выпуске и   обслуживании

универсальной электронной карты и расчетного   (банковского) электронного

приложения в   выбранном банке,   обрабатываются   с целью предоставления

пользователю   универсальной     электронной     карты   государственных,

муниципальных и иных   услуг, их учета в   информационной системе   ФУО и

уполномоченной организации  субъекта Российской Федерации  (УОС), а также

персонализации универсальной  электронной карты центром   персонализации,

определенным в   соответствии с   постановлением Правительства Российской

Федерации "Об утверждении Правил выпуска универсальной электронной карты"

(Собрание законодательства   Российской Федерации, 2011, N 18, ст. 2648).

Персональные данные обрабатываются посредством следующих  действий: сбор;

систематизация; накопление; хранение; уточнение  (обновление, изменение);

использование;  передача   информации для   обеспечения выпуска, выдачи и

обслуживания универсальной   электронной карты и электронный# приложений;

обезличивание;   блокирование;   уничтожение.   С   условиями   обработки

персональных   данных   ознакомлен(а) и согласен(а).   Мое   согласие  на

обработку  персональных   данных дано во   исполнение пункта 1   статьи 6

Федерального   закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

(Собрание   законодательства   Российской Федерации,   2006, N 31 (1 ч.),

ст. 3451) и является бессрочным  до особого распоряжения, сделанного мной

в   письменной   форме  для УОС и   представленного по месту   оформления

универсальной электронной   карты.   Достоверность   указанных   сведений

подтверждаю. Мне известно,   что заведомо ложные   сведения, сообщенные о

себе в Заявлении,   могут повлечь   отказ   в отношении меня в оформлении

карты.

С правилами использования универсальной электронной карты ознакомлен(а) и

обязуюсь их соблюдать. Изготовленную универсальную электронную   карту на

мое имя прошу направить по следующему адресу:

_________________________________________________________________________

Поручаю УОС выполнений следующих дополнительных услуг:

___________________________________________________________

Дата заполнения: ____________                              личная подпись

                                                       /----------------\

                                                       |                |

                                                       \----------------/

                   Заполняется лицом, принявшим заявление

Фамилия, имя, отчество: _________________________________________________

Должность: ________________________________ /---------------------------\

Дата приема заявления: ____________________ |     М.П.                  |

Код пункта приема заявления: ______________ |                           |

Серия заявления: __________________________ |                           |

Номер: ____________________________________ |                           |

                                            | _________________________ |

                                            |  Подпись уполномоченного  |

                                            |         сотрудника        |

                                            \---------------------------/

     * За исключением размещения фотографий лиц,  не достигших 14-летнего

возраста.

     ** За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2

части 1 статьи 7   Федерального   закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ  "Об

организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

"