Приложение 2. Заявление о выплате пособия на ребенка

Приложение 2
к Административному регламенту
Управления системой образования
по предоставлению муниципальной
услуги "Назначение и выплата пособия
семьям, имеющим детей в возрасте
от 1,5 до 5 лет, не посещающих
дошкольные образовательные
учреждения"

                                     Начальнику Управления системой

                                     образования администрации

                                     Краснокамского муниципального района

                                     П.А. Денисенко

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (Ф.И.О. родителя)

                                     паспорт ____________________________

                                     выдан ______________________________

                                     дата выдачи ________________________

                                     проживающего(ей) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     конт. тел. _________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу производить выплату пособия на ребенка _______________________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

     Прилагаю следующие документы:

- КОПИЯ  ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО  ЛИЧНОСТЬ   И РЕГИСТРАЦИЮ   ПО  МЕСТУ

ЖИТЕЛЬСТВА РОДИТЕЛЯ (КОПИЯ ПАСПОРТА стр. 2, 3, 5, 16, 17);

- СПРАВКА С МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА О   СОСТАВЕ СЕМЬИ РЕБЕНКА И   СОВМЕСТНОМ ЕГО

ПРОЖИВАНИИ С РОДИТЕЛЕМ;

- КОПИЯ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА;

- НОМЕР   РАСЧЕТНОГО СЧЕТА,   НА КОТОРЫЙ БУДУТ   ПЕРЕЧИСЛЯТЬ   ПОСОБИЕ, С

УКАЗАНИЕМ ПОЛНЫХ РЕКВИЗИТОВ КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (КОПИЯ);

- КОПИЯ ИНН ПОЛУЧАТЕЛЯ ПОСОБИЯ.

     Планируемое время для получения места в детском саду: ______________

                                                            (месяц, год)

     Рассчитываю   расходовать   ежемесячное   пособие   на   воспитание,

образование и развитие ребенка.   Обязуюсь сообщать об   обстоятельствах,

связанных  с   изменениями места   жительства и   сведений о   ребенке, в

десятидневный срок после наступления данных обстоятельств.

     Информирован о том, что:

     - пособие назначается на один год с "___" ________________ 20____ г.

     по "___" _____________________ 20____ г. и выплачивается ежемесячно;

     - для продления  пособия на следующий   срок необходимо обратиться в

отдел   образования   ровно   через   год с момента назначения   пособия,

предъявить подлинники  вышеуказанных документов и   представить копии тех

документов, в которые внесены изменения.

     Согласен  на сбор,   систематизацию, хранение и передачу   следующих

персональных   данных: фамилия,   имя, отчество,   регистрация   по месту

проживания, серия,  номер, дата и место выдачи   паспорта. Также на время

выплаты пособия даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу

персональных  данных о своем   несовершеннолетнем(их)  ребенке   (детях):

фамилия, имя,  отчество, регистрация   по месту проживания, серия, номер,

дата и место выдачи свидетельства о рождении.

     Не возражаю против проверки представленных мною данных.

     С памяткой ознакомлен(а) и получил(а).

__________________     __________________/_____________________________/

      (дата)                (подпись)         (расшифровка подписи)