Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Государственной инспекции
вневедомственного контроля
Пермского края
от 25 сентября 2012 г. N СЭД-45-01-22-177

Приложение N 5

     _________________________________________

      (Наименование медицинской организации)

     _________________________________________

                 (адрес, телефон)

              /-------------------------\

     Код ОГРН | | | | | | | | | | | | | |

              \-------------------------/

     _________________________________________

        (номер, дата выдачи и срок действия

                     лицензии)

                Медицинская справка серия ______ N ____                  

            о допуске к управлению транспортным средством

     1. Фамилия _________________________________________________________

     2. Имя _____________________________________________________________

     3. Отчество (при наличии) __________________________________________

     4. Дата рождения "___" __________ _____ г.

     5. Место жительства ________________________________________________

     6. Дата выдачи медицинской справки "___" __________ 20____ г.

                             7. Заключение                               

         врачебной комиссии по медицинскому освидетельствованию

         водителей транспортных средств (кандидатов в водители)

1) Медицинские противопоказания к управлению мотоциклами, мотороллерами и другими мототранспортными средствами - имеются/отсутствуют.	Категория A
2) Медицинские противопоказания к управлению автомобилями, разрешенная максимальная масса которых не превышает 3500 килограммов и число сидячих мест, помимо сиденья водителя, не превышает 8 - имеются/отсутствуют.	Категория B
3) Медицинские противопоказания к управлению автомобилями, за исключением относящихся к категории "D", разрешенная максимальная масса которых превышает 3500 килограммов - имеются/отсутствуют.	Категория C
4) Медицинские противопоказания к управлению автомобилями, предназначенными для перевозки пассажиров и имеющими более 8 сидячих мест, помимо сиденья водителя - имеются/отсутствуют.	Категория D
5) Медицинские противопоказания к управлению составами транспортных средств с тягачом, относящимся к категориям "B", "C" или "D", которыми водитель имеет право управлять, но которые не входят сами в одну из этих категорий или в эти категории - имеются/отсутствуют.	Категория E
6) Медицинские противопоказания к управлению троллейбусом; трамваем - имеются/отсутствуют.
7) Показания к управлению транспортным средством с определенными конструктивными характеристиками - имеются/отсутствуют<*>.

/----------\     8. Особые отметки: годен для работы на тракторе и других

|МЕСТО ДЛЯ |     самоходных машинах

|ФОТОГРАФИИ|

|          |     Председатель врачебной комиссии ________________________

|          |                                        (Ф.И.О.) (Подпись)

|          |            Члены врачебной комиссии ________________________

|          |                                        (Ф.И.О.) (Подпись)

|          |                                     ________________________

|          |                                        (Ф.И.О.) (Подпись)

|          |

\----------/     Печать врачебной комиссии (медицинской организации)

9. Врач-терапевт ___________ ___________ "___" _____________ 20___ г. (подпись) (Ф.И.О.) (дата освидетельствования) Заключение __________________________________________________________ М.П. врача (противопоказания имеются/отсутствуют)

10. Врач-хирург ___________ ___________ "___" ______________ 20___ г. (подпись) (Ф.И.О.) (дата освидетельствования) Заключение __________________________________________________________ М.П. врача (противопоказания имеются/отсутствуют)

11. Врач-невролог ___________ ___________ "___" ____________ 20___ г. (подпись) (Ф.И.О.) (дата освидетельствования) Заключение __________________________________________________________ М.П. врача (противопоказания имеются/отсутствуют)

12. Врач-офтальмолог ___________ ___________ "___" _________ 20___ г. (подпись) (Ф.И.О.) (дата освидетельствования) Заключение __________________________________________________________ М.П. врача (противопоказания имеются/отсутствуют)

13. Врач-оториноларинголог ________ ________ "___" _________ 20___ г. (подпись) (Ф.И.О.) (дата освидетельствования) Заключение __________________________________________________________ М.П. врача (противопоказания имеются/отсутствуют)

14. Врач-психиатр-нарколог __________________________________________ наркологического диспансера (кабинета) (подпись) (Ф.И.О.) (дата освидетельствования) "___" ___________ 20___ г. Заключение __________________________________________________________ (противопоказания имеются/отсутствуют) М.П. врача М.П. медицинской организации

15. Врач-психиатр ___________________________________________________ психоневрологического диспансера (кабинета) (подпись) (Ф.И.О.) (дата освидетельствования) "___" ___________ 20___ г. Заключение __________________________________________________________ (противопоказания имеются/отсутствуют) М.П. врача М.П. медицинской организации

------------------------------

     <*> Для  водителей  транспортных  средств  (кандидатов  в водители),

имеющих ограниченные физические возможности (инвалидов).