Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
города Перми
от 20 августа 2013 г. N 669

                                          Департамент земельных отношений

                                               администрации города Перми

                                     от _________________________________

                                                       (Ф.И.О. полностью)

                                                       Паспортные данные:

                                     серия _________ N __________________

                                     выдан "___" _______________ 20___ г.

                                     кем ________________________________

                                               по доверенности действует:

                                     ____________________________________

                                      (Ф.И.О. полностью доверенного лица)

                                                          Почтовый адрес:

                                     Индекс ___________, город __________

                                     улица ______________________________

                                     дом _______, квартира ______________

                                                     Контактные телефоны:

                                     ____________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ                              

     Прошу подготовить  и выдать заверенную в установленном порядке копию

документа: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование документа, номер и дата выдачи документа)

на земельный участок, расположенный по адресу: _________________________,

предоставленный (кому) _________________________________________________,

в связи с его (утратой, порчей) ________________________________________.

     Мне разъяснено,  что материалы  по запросу получает лично  заявитель

при наличии паспорта  или уполномоченное   лицо  при наличии  нотариально

удостоверенной доверенности и паспорта.

"___" _____________ 20__                               __________________

                                                        (личная подпись)