Приложение 5. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера гражданина, замещающего государственную должность Пермского края, государственного гражданского служащего Пермского края

Приложение 5

к Закону Пермского края

от 6 октября 2009 г. N 497-ПК

         В ___________________________________________________

           (указывается наименование государственного органа)

                               СПРАВКА

     о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

     гражданина, замещающего государственную должность Пермского края,

           государственного гражданского служащего Пермского края

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                  (замещаемая должность, место службы)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                  (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20   г. по

31 декабря 20   г.,   об    имуществе,   принадлежащем    мне  на   праве

собственности,  о  вкладах  в  банках,  ценных бумагах, об обязательствах

имущественного   характера  по  состоянию  на конец отчетного периода (на

отчетную дату):

                     Раздел 1. Сведения о доходах1

N п/п	Вид дохода	Величина дохода2 (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

_____________________________

     1 Указываются доходы (включая   пенсии,  пособия,  иные  выплаты) за

отчетный период.

     2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в  рублях   по

курсу Банка России на дату получения дохода.

                        Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности1	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки2: 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

_____________________________

     1 Указывается вид  собственности   (индивидуальная,  общая);     для

совместной собственности указываются иные лица (ФИО или наименование),  в

собственности которых находится  имущество;   для  долевой  собственности

указывается доля лица, замещающего  государственную  должность  Пермского

края (далее - государственная должность),  государственного  гражданского

служащего  Пермского   края   (далее  -  гражданский  служащий),  который

представляет сведения.

     2 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное

жилищное   строительство,  дачный,   садовый,  приусадебный,  огородный и

другие.

2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности1	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

_____________________________

     1 Указывается   вид  собственности  (индивидуальная,  общая);    для

совместной собственности указываются иные лица (ФИО или наименование),  в

собственности   которых  находится  имущество;  для долевой собственности

указывается    доля  лица,   замещающего   государственную     должность,

гражданского служащего, который представляет сведения.

      Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах

                  в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета1	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

_____________________________

     1 Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный,  ссудный  и

другие) и валюта счета.

     2 Остаток на счете указывается по состоянию  на  отчетную  дату. Для

счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу   Банка

России на отчетную дату.

                     Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации1	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал2 (руб.)	Доля участия3	Основание участия4
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

_____________________________

     1 Указываются  полное   или  сокращенное  официальное   наименование

организации и ее организационно-правовая  форма   (акционерное  общество,

общество с ограниченной ответственностью, товарищество,  производственный

кооператив и другие).

     2 Уставный капитал  указывается  согласно  учредительным  документам

организации по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для  уставных  капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

     3 Доля    участия  выражается в процентах от уставного капитала. Для

акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и  количество

акций.

     4 Указываются основание приобретения  доли  участия   (учредительный

договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие),  а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги1	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

     Итого   по   разделу  4  "Сведения   о  ценных  бумагах"   суммарная

декларированная   стоимость   ценных  бумаг,  включая  доли    участия  в

коммерческих организациях (руб.),

________________________________________________________________________.

_____________________________

     1 Указываются все ценные бумаги  по  видам  (облигации,  векселя   и

другие), за исключением акций,  указанных  в  подразделе  "Акции  и  иное

участие в коммерческих организациях".

     2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного  вида  исходя  из

стоимости их приобретения (а если   ее  нельзя  определить  -  исходя  из

рыночной   стоимости   или   номинальной  стоимости).  Для  обязательств,

выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по  курсу

Банка России на отчетную дату.

       Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании1

N п/п	Вид имущества2	Вид и сроки пользования3	Основание пользования4	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

5.2. Прочие обязательства5

N п/п	Содержание обязательства6	Кредитор (должник)7	Основание возникновения8	Сумма обязательства9 (руб.)	Условия обязательства10
1	2	3	4	5	6
1
2
3

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"_____" ______________ 20__ г.  _________________________________________

                                     (подпись гражданина, замещающего

                                        государственную должность,

                                         гражданского служащего)

_________________________________________________________________________

               (ФИО и подпись лица, принявшего справку)

_____________________________

     1 Указываются по состоянию на отчетную дату.

     2 Указывается вид недвижимого имущества  (земельный  участок,  жилой

дом, дача и другие).

     3 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование   и

другие) и сроки пользования.

     4 Указываются    основание   пользования   (договор,     фактическое

предоставление   и      другие),    а  также  реквизиты   (дата,   номер)

соответствующего договора или акта.

     5 Указываются   имеющиеся   на  отчетную  дату срочные обязательства

финансового   характера  на  сумму,   превышающую  100-кратный     размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

     6 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

     7 Указывается  вторая  сторона  обязательства: кредитор или должник,

его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

     8 Указываются   основание  возникновения  обязательства    (договор,

передача денег  или  имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

     9 Указывается  сумма  основного обязательства (без суммы процентов).

Для обязательств, выраженных в иностранной валюте,  сумма  указывается  в

рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     10 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в

обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства

гарантии и поручительства.