Приложение 2. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение 2
к Административному регламенту
Министерства транспорта и связи
Пермского края предоставления
государственной услуги по выдаче
специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам общего
пользования регионального
или межмуниципального значения
Пермского края транспортных средств,
осуществляющих перевозки опасных грузов,
в случае, если маршрут, часть маршрута
транспортного средства, осуществляющего
перевозки опасных грузов, проходят
по автомобильным дорогам общего
пользования регионального
или межмуниципального значения,
участкам таких автомобильных дорог,
по автомобильным дорогам местного
значения, расположенным на территории
двух и более муниципальных образований,
при условии, что маршрут такого
транспортного средства проходит
в границах Пермского края и не проходит
по автомобильным дорогам
федерального значения,
участкам таких автомобильных дорог

____________________ В __________________________

 (регистрационный     (указать наименование

      номер)          уполномоченного на выдачу

____________________   __________________________

 (дата регистрации)   специального разрешения органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозку опасных грузов

_________________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

                            предпринимателя)

просит __________________________________________________________________

           (оформить специальное разрешение, переоформить специальное

                                  разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства

осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по

маршруту (маршрутам)

_________________________________________________________________________

  (маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного

                 пунктов автомобильных дорог, по которым

_________________________________________________________________________

проходит маршрут транспортного средства, осуществляющего перевозку

опасных грузов))*

на срок действия с _____________________________ по _____________________

Местонахождение заявителя _______________________________________________

                            (индекс, юридический адрес или адрес места

                                       жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

                  (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон _______________ Факс __________________

ИНН ____________________ ОГРН ____________________

_________________________________________________________________________

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель _________________________________

                (должность, Ф.И.О., подпись)

                                М.П.

"__" _________ 20__ г.

* При необходимости сведения о начальных, конечных и всех необходимых промежуточных пунктах следования транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов по заявленному маршруту (маршрутам), могут быть указаны в приложении к заявлению о получении специального разрешения.