Приложение 1. Анкета педагогического работника

Приложение 1
к Положению о порядке предоставления
материалов в электронном виде,
подтверждающих результативность
профессиональной деятельности педагогических
работников Пермского края

Анкета педагогического работника

	Полное наименование образовательной организации
	Муниципальное образование Пермского края (регион, район, населенный пункт)
I	Общие сведения
1.1.	Ф.И.О. (отметить изменение фамилии в аттестационный период)
1.2.	Дата рождения
1.3.	Место работы (полное название)
1.4.	Территория Пермского края (совпадает с названием муниципального образования)
1.5.	Должность (выбрать должность (специальность) по которой проводится аттестация)
1.6.	Образование (образовательная организация, документ об образовании, квалификация по диплому, направление или специальность по диплому)
1.7.	Профессия (основная) соответствует должности; преподаваемый предмет для учителей (преподавателей)
1.8.	Стаж педагогической работы (по специальности)
II	Место работы за последние 5 лет (отметить: совмещение, нахождение в декретном отпуске, в отпуске по уходу за ребенком и др.)
III	Аттестация (действующая или последняя закончившая действие квалификационная категория по данной должности)
IV	Повышение квалификации (не менее 72 часов за последние 5 лет)
V	Профессиональная переподготовка
VI	Награды (поощрения), почетные звания
Достоверность сведений, представленных в анкете, и материалов, подтверждающих результативность профессиональной деятельности педагога и вложенных в портфолио, подтверждается подписью руководителя образовательной организации и печатью образовательной организации