Приложение 1. Заявка субъекта малого и среднего предпринимательства на предоставление микрофинансирования

Приложение 1
к Порядку предоставления краткосрочных
займов (микрофинансирования) субъектам
малого и среднего предпринимательства
Чайковского муниципального района
на базе НО "Чайковский муниципальный фонд
поддержки малого предпринимательства"

Зарегистрировано                   617760, Пермский край, г. Чайковский

в журнале регистрации заявок       Некоммерческая организация "Чайковский

N ________________________         муниципальный фонд поддержки

Дата _____________________         малого предпринимательства"

                                   ул. Ленина, 61/1, оф. 37

                                  ЗАЯВКА

               субъекта малого и среднего предпринимательства

                    на предоставление микрофинансирования

Сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства:

- название предприятия или организации (ФИО предпринимателя) ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- дата начала предпринимательской деятельности __________________________

- ИНН __________________________________________

- почтовый адрес, телефон, факс, e-mail _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- фамилия, имя, отчество руководителя, гл. бухгалтера, телефон, факс ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- дата, номер, кем выдано свидетельство о регистрации ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- учредители и их местонахождение (город) _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Краткое описание предприятия, организации:

в том числе:

- основной вид деятельности (описание продукции или услуг) ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- дополнительный вид деятельности _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- применяемая система налогообложения ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Описание проекта:

- наименование проекта __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- срок выполнения проекта (продолжительность, начало и окончание) _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- наличие бизнес-плана (да, нет) ________________________________________

- цель проекта (краткое пояснение: внедрение новых технологий, расширение

производства, новое строительство и т.д.) _______________________________

_________________________________________________________________________

- рынок сбыта продукции (да, нет) _______________________________________

- договора с поставщиками и партнерами (да, нет) ________________________

- конкретные ожидаемые результаты (выручка  от реализации, себестоимость,

операционная прибыль) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Потребность в инвестициях:

сумма микрофинансирования: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

- доля (сумма) собственных средств в реализации проекта  и средств других

инвесторов: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Средства обеспечения микрофинансирования:

Вид и стоимость имущества (собственности), предлагаемого в залог ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендация эксперта:

- Профинансировать

- Отказать в финансировании

_________________________________________________________________________

Для заполнения в случае финансирования:

Рекомендую выдать займ в сумме ________ рублей, под ___ % в месяц, сроком

на ____ месяца(ев) со схемой возврата __________________ под обеспечение:

- Поручительство юридического лица

- Поручительство физических лиц (граждан/индивидуальных предпринимателей)

в количестве ______ чел.

- Залог следующего имущества

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Эксперт ____________________ (_________________)

Контроль бухгалтерии:

- Предыдущий займ выплачен полностью в соответствии с графиком

- Иное __________________________________________________________________

Гл. бухгалтер ______________ (_________________)

РЕШЕНИЕ

- Отказать в выдаче займа

- Выдать займ на вышеуказанных экспертом условиях

- Выдать займ на следующих условиях

Сумма займа	Срок займа	% ставка	Схема возврата

Под обеспечение _________________________________________________________

Директор ________________________

Дата     "____" _________________                       2009 г.