Приложение 1. Заявление гражданина, выразившего желание усыновить ребенка (детей), оставшихся без попечения родителей

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по выдаче заключения
о возможности быть усыновителем

                   В орган опеки и попечительства _______________________

                   от ___________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Заявление
гражданина, выразившего желание усыновить ребенка (детей), оставшихся без попечения родителей

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство _____________ Документ, удостоверяющий личность: ____________

_________________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                           (адрес места фактического проживания)

_________________________________________________________________________

прошу   выдать   мне   заключение   о   возможности   быть   усыновителем

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы  позволяют мне взять  ребенка  (детей) под опеку  (попечительство)

либо  принять  в  семью  на  воспитание  в  иных  установленных  семейным

законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________

                                        (указывается наличие у гражданина

_________________________________________________________________________

необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о

наличии  документов  об  образовании, о профессиональной  деятельности, о

прохождении  программ  подготовки  лиц, желающих  принять на воспитание в

свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей)

     Пожелания по подбору ребенка:

возраст _________________________________________________________________

пол _____________________________________________________________________

цвет глаз _______________________________________________________________

цвет волос ______________________________________________________________

иные пожелания (по состоянию здоровья, этническому происхождению ребенка

и др.)

Субъекты  Российской  Федерации,  в  которые  гражданин может выехать для

подбора ребенка:

_________________________________________________________________________

                                    _____________________________________

                                               (подпись, дата)

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                                          (подпись, дата)