Приложение 7. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем

Приложение 7
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по выдаче заключения
о возможности быть усыновителем

Бланк
территориального управления Министерства социального развития Пермского края

Заключение органа опеки
и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) ________________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к усыновлению (удочерению), характерологические особенности кандидатов в усыновители); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение)).

Образование и профессиональная деятельность _____________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика  состояния  здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие

заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению))

_________________________________________________________________________

Материальное  положение  (имущество,  размер  заработной платы, иные виды

доходов,    соотношение   размера   дохода   с   прожиточным   минимумом,

установленным в регионе)

_________________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью _________________________

Пожелания  граждан  по  кандидатуре  ребенка  (пол,  возраст, особенности

характера,  внешности,  согласие  кандидатов в усыновители на усыновление

(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии)

Заключение о возможности/невозможности граждан __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя(ей))

быть кандидатом(ами) в усыновители): ___________________________________.

____________________________________ ____________________________________

         (должность, Ф.И.О.)                     (дата, подпись)

М.П.