Приложение 3. Заявка на разрешение на проведение земляных работ

Приложение 3
к Правилам благоустройства и
содержания территории
города Березники

В управление благоустройства администрации города Березники

Заявка

N _____

от "__" __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

  (полное наименование организации заказчика, иного лица, оформляющего

_________________________________________________________________________

                разрешение на проведение земляных работ,

                  Ф.И.О. руководителя, телефон, факс)

просит Вас   выдать   разрешение   на   производство   земляных работ для

_________________________________________________________________________

                          (характер работ)

на   период   с ________________ 20__ г.   по   _________________ 20__ г.

               (указывается дата с учетом полного

            восстановления нарушенного благоустройства)

по ул. __________________________________________________________________

на участке от __________________________ до _____________________________

протяженностью _______________________. Вид и объем вскрываемого покрытия

_________________________________________________________________________

   (проезжая часть, тротуар, газон, технический проезд и тому подобное)

Подрядчик _______________________________________________________________

                  (полное наименование организации, адрес,

                     Ф.И.О. руководителя, телефон, факс)

Гарантируем наличие материалов, рабочей силы, механизмов, автотранспорта,

необходимое  количество  щитов  для  ограждений,   пешеходных   мостиков,

предупреждающих средств безопасности (красные фонари,  дорожные  знаки  и

тому  подобное),  аншлагов  и  восстановление   полного   благоустройства

территории после окончания работ в соответствии с условиями разрешения.

Ответственные за выполнение работ:

Заказчик ________________________________________________________________

         (должность, Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность,

                  телефон, номер и дата приказа, доверенности,

                             распоряжения и т.п.)

Подрядчик _______________________________________________________________

          (должность, Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность,

                  телефон, номер и дата приказа, доверенности,

                             распоряжения и т.п.)

Прим.: В случае наличия нескольких ответственных лиц  необходимо  указать

зону  ответственности  каждого  лица.  На  ответственных  лиц  к   заявке

прилагается приказ/доверенность/распоряжение и т.п.).

Адрес организации  заказчика,  иного  лица,  оформляющего  разрешение  на

производство земляных работ _____________________________________________

Расчетный счет _____________________________ в __________________________

БИК __________________________________ ИНН ______________________________

КПП __________________________________ Код по ОКПО ______________________

Руководитель организации _____________________________________

/_______________________________/

М.П.

Главный бухгалтер _____________________________________

/_______________________________/