Приложение 5. Контрольный талон к разрешению на производство земляных работ

Приложение 5
к Правилам благоустройства и
содержания территории
города Березники

Контрольный талон
к разрешению на производство земляных работ

N _____

от "__" ______________

Наименование организации заказчика ______________________________________

Адрес производства работ ________________________________________________

Срок выполнения работ с _________________________________________________

Вид работ:

1. Восстановление нарушенного асфальтобетонного, плиточного,  щебеночного

и др. покрытия с (без) устройством бортового  камня  (дороги,  пешеходные

дорожки, тротуары, проезды и площадки):

Установка и бетонирование бортового камня

Акт освидетельствования скрытых работ N _____ от ______________

Устройство песчано-гравийной смеси

Акт освидетельствования скрытых работ N _____ от ______________

Устройство щебеночной подготовки

Акт освидетельствования скрытых работ N _____ от ______________

Устройство нижнего слоя покрытия

Акт освидетельствования скрытых работ N _____ от ______________

Устройство верхнего слоя покрытия

Акт освидетельствования скрытых работ N _____ от ______________

2. Устройство заездных  карманов,  заездных  площадок  и  тому  подобного

принимается в соответствии с утвержденным проектом:

Установка и бетонирование бортового камня

Акт освидетельствования скрытых работ N _____ от ______________

Устройство песчано-гравийной смеси

Акт освидетельствования скрытых работ N _____ от ______________

Устройство щебеночной подготовки

Акт освидетельствования скрытых работ N _____ от ______________

Устройство нижнего слоя покрытия

Акт освидетельствования скрытых работ N _____ от ______________

Устройство верхнего слоя покрытия

Акт освидетельствования скрытых работ N _____ от ______________

3. Устройство (восстановление) газонов,  цветников,  малых  архитектурных

форм:

газон, площадь _______________ м2

цветник, площадь _____________ м2

урны ________________________ шт.

скамье ______________________ шт.

вазоны и т.п. _________________ шт.

Произвел ________________________

Принял __________________________________________________________________

4. Работы по благоустройству  произведены   полностью, разрешение закрыто

_________________________________________________________________________

Куратор Управления благоустройства

___________________________________/____________________________/

Руководитель Управления благоустройства, выдавшего разрешение,

___________________________________/____________________________/