Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
от 12 декабря 2012 г. N СЭД-34-01-06-668
______________________________________
(наименование медицинской организации)
КАРТА
ВЫЗОВА НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Подразделение N ____
N вызова __________
Дата обращения: |
число |
месяц |
год |
Фамилия |
Дата рождения |
Повод |
|||||||
Имя |
Возраст |
||||||||
Отчество |
Пол |
М |
Ж |
||||||
Домашний адрес: Улица |
Дом |
Корпус |
Квартира |
||||||
Контактный телефон: |
Подъезд |
Код |
Этаж |
||||||
Место работы/Должность |
Социальное положение |
||||||||
Страховая компания |
N страхового полиса |
||||||||
Причины задержки выезда, длительного доезда и т.д. |
Диспетчер |
Диспетчер СМП |
Вызов принят |
Вызов передан |
Выезд бригады |
Прибытие на вызов |
Освобождение бригады |
Время окончания обслуживания |
Время, затраченное на вызов |
: |
: |
: |
: |
: |
: |
: |
Повторный |
Результат |
Диагноз МКБ-10 |
Вызов получен |
Алкоголь |
Километраж |
|||
Да |
Нет |
|
По рации |
От диспетчера |
Да |
Нет |
|
1. В соответствии со ст. 20 ФЗ РФ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" я даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, на основании предоставленной медицинским работником в доступной для меня форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных варианта медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи: ______________________________________________________ (Ф.И.О., подпись пациента или его законного представителя) ______________________________________________ (Ф.И.О., должность и подпись медицинского работника, предоставившего информацию и получившего согласие на медицинское вмешательство)
Пациент не подтвердил свое согласие письменно в связи ___________________________________________
2. В соответствии со ст. 20 ФЗ РФ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" от предложенного медицинского вмешательства (в том числе: осмотра, диагностических, лечебных мероприятий, госпитализации, транспортировки на носилках) отказываюсь (требую прекратить), возможные последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены: ______________________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись пациента или его законного представителя) ______________________________________________________ (Ф.И.О., должность и подпись медицинского работника, получившего отказ от медицинского вмешательства и разъяснившего возможные последствия отказа)
Пациент, не подтвердил свой отказ письменно в связи _____________________________________________
3. В соответствии со ст. 13 ФЗ РФ "Об основах охр
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.