Приложение N 2. Карта вызова неотложной медицинской помощи

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
от 12 декабря 2012 г. N СЭД-34-01-06-668

______________________________________

(наименование медицинской организации)

КАРТА
ВЫЗОВА НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Подразделение N ____

N вызова __________

Дата обращения:

число

месяц

год

Фамилия	Дата рождения					Повод
Имя	Возраст
Отчество	Пол			М	Ж
Домашний адрес: Улица			Дом					Корпус	Квартира
Контактный телефон:			Подъезд					Код	Этаж
Место работы/Должность		Социальное положение
Страховая компания		N страхового полиса
Причины задержки выезда, длительного доезда и т.д.		Диспетчер					Диспетчер СМП

Вызов принят	Вызов передан	Выезд бригады	Прибытие на вызов	Освобождение бригады	Время окончания обслуживания	Время, затраченное на вызов
:	:	:	:	:	:	:

Повторный		Результат	Диагноз МКБ-10	Вызов получен		Алкоголь		Километраж
Да	Нет			По рации	От диспетчера	Да	Нет

1. В соответствии со ст. 20 ФЗ РФ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" я даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, на основании предоставленной медицинским работником в доступной для меня форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных варианта медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи: ______________________________________________________ (Ф.И.О., подпись пациента или его законного представителя) ______________________________________________ (Ф.И.О., должность и подпись медицинского работника, предоставившего информацию и получившего согласие на медицинское вмешательство)

Пациент не подтвердил свое согласие письменно в связи ___________________________________________

2. В соответствии со ст. 20 ФЗ РФ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" от предложенного медицинского вмешательства (в том числе: осмотра, диагностических, лечебных мероприятий, госпитализации, транспортировки на носилках) отказываюсь (требую прекратить), возможные последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены: ______________________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись пациента или его законного представителя) ______________________________________________________ (Ф.И.О., должность и подпись медицинского работника, получившего отказ от медицинского вмешательства и разъяснившего возможные последствия отказа)

Пациент, не подтвердил свой отказ письменно в связи _____________________________________________

3. В соответствии со ст. 13 ФЗ РФ "Об основах охр