Приложение 1. Заявка на противовирусную терапию хронического гепатита C

Приложение 1
к Приказу от 16 апреля 2013 г.
N СЭД-34-01-06-189

Заявка на противовирусную терапию хронического гепатита C

N ___

по городу (району) _________________________ на 20_____ год

Полное название медицинской организации

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

1. ФИО, возраст/дата рождения пациента

____________________________________________________________________ _______

2. Адрес (фактический + прописка)

____________________________________________________________________ _______

3. Место работы, должность/наличие инвалидности

____________________________________________________________________ _______

3. Диагноз развернутый, включая осложнения

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

4. С какого года состоит на Д учете

____________________________________________________________________ _______

5. Регулярность посещения КИЗ или ГЦ (сколько раз в год, дата последнего

посещения) ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Наличие вредных привычек

____________________________________________________________________ _______

6. Данные лабораторных исследований. Биохимический анализ <*>

1.

Показатель	Норма	Дата	Дата
Билирубин
Тимоловая пр.
АЛТ
АСТ
Сывор. железо
ЩФ
Гамма-ГТП
------------------------------- Если б/х ан. без отклонений от нормы, вписать последний + один из измененных

Маркеры серологические ХВГС

2.

Маркер / дата
аВГС - IgG
аВГС - IgM

РНК ВГС в ПЦР:

3.

Показатель	Дата	Цата
Качественная
Генотип
Количественная (вирусная нагрузка) Указывать единицы измерения!

4. Другие анализы и данные инструментального обследования (ОАК, УЗИ, КТ/МРТ,

эластография, биопсия печени и т.д.)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

7. Отсутствие противопоказаний к ПВТ (гормоны и УЗИ ЩЖ, заключение

эндокринолога и т.д.) по сопутствующей патологии

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

8. Комментарий врача (показания к ПВТ)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Дата, ФИО, подпись врача

__________________________________________

Дата, ФИО, подпись руководителя учреждения

__________________________________________

М.П.

Заявка на противовирусную терапию хронического гепатита B

N ____

по городу (району) __________________________ на 20____ год

Полное название медицинской организации

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

1. ФИО, возраст/дата рождения

____________________________________________________________________ _______

2. Адрес (фактический + прописка)

____________________________________________________________________ _______

3. Место работы, должность /наличие инвалидности __________________________

3. Диагноз развернутый, включая осложнения

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

4. С какого года состоит на Д учете

____________________________________________________________________ _______

5. Регулярность посещения КИЗ или ГЦ (сколько раз в год, дата последнего

посещения) ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Наличие вредных привычек

____________________________________________________________________ _______

6. Данные лабораторных исследований. Биохимический анализ <*>

5.

Показатель	Норма	Дата	Дата
Билирубин
Тимоловая пр.
АЛТ
АСТ
ЩФ
Гамма-ГТП
------------------------------- Если б/х ан. без отклонений от нормы, вписать последний + один из измененных

Маркеры серологические ХВГВ

6.

Маркер	Дата	Маркер	Дата
HBsAg		aHBcor сумм
HBeAg		aHBcor - IgM
aHBe		аВГD

--------------------------------

<*> Обязательные исследования.

ДНК ВГВ в ПЦР:

7.

Показатель	Дата	Дата
Качественная
Количественная (вирусная нагрузка) Указывать единицы измерения!

Другие анализы и данные инструментального обследования (ОАК, УЗИ, КТ/МРТ,

эластография, биопсия печени и т.д.)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

7. Наличие противопоказаний к ПВТ

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

8. Комментарий врача (показания к ПВТ)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Дата, ФИО, подпись врача

__________________________________________

Дата, ФИО, подпись руководителя учреждения

__________________________________________

М.П.