Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу Министерства транспорта
и связи Пермского края
от 1 февраля 2013 г. N СЭД-44-01-05-290

                                        В Министерство транспорта и связи

                                                           Пермского края

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выдаче дубликата разрешения на осуществление деятельности

    по перевозке пассажиров и багажа легковым такси в Пермском крае

     ____________________________________________________________________

     полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в  т.ч.

фирменное наименование, и

     ____________________________________________________________________

     организационно-правовая форма юридического лица, либо фамилия, имя и

(в случае, если имеется) отчество

     ____________________________________________________________________

     индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего

его личность

     просит выдать дубликат разрешения на осуществление деятельности   по

перевозке пассажиров и багажа легковым такси в Пермском крае N __________

в связи с _________________________

     Местонахождение заявителя: _________________________________________

    адрес регистрации юридического лица, индивидуального предпринимателя;

_________________________________________________________________________

почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя

     ЕГРН: __________________ ИНН: ______________________________________

     Контактная информация: _____________________________________________

     телефон, факс, адрес электронной почты

     Подтверждаю  достоверность  представленных  сведений и документов, а

также  соответствие  транспортного  средства требованиям, предъявляемым к

легковым    такси,    водителям   легковых   такси,   юридическим   лицам

(индивидуальным   предпринимателям),   осуществляющим   деятельность   по

перевозке  пассажиров  и багажа легковым такси, установленным Федеральным

законом  от  21  апреля 2011 г. N 69-ФЗ "О внесении изменений в отдельные

законодательные акты Российской Федерации" и законом Пермского края от 21

декабря  2011 г.  N 890-ПК  "О  порядке  осуществления  контроля  в сфере

деятельности   по   перевозке  пассажиров  и  багажа  легковым  такси  на

территории Пермского края".

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) _______________/________________________

                                   подпись               Ф.И.О.

"__" __________ 20__ г.

Документы принял и

зарегистрировал под N _________  ______________/_________________________

                                    подпись              Ф.И.О.

"__" __________ 20__ г.

Документы проверил                _______________/_______________________

                                   подпись               Ф.И.О.

"__" __________ 20__ г.

Дубликат разрешения N ___________________________________ получил.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) _______________/________________________

                                   подпись               Ф.И.О.

"__" _________ 20__ г.