Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Перми
от 21 июня 2013 г. N 510

                                    В комитет социальной защиты населения

                                    администрации города Перми

                                    _____________________________________

                                         (Ф.И.О. родителя, дата рождения)

                                    _____________________________________

                                                      (адрес регистрации)

                                    Контактный телефон, e-mail

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении в собственность земельного участка

Прошу предоставить моей семье, состоящей:

N	Ф.И.О. члена семьи	Адрес регистрации	Родственные отношения

     в собственность земельный участок для _____________________________.

                                               (целевое назначение)

     Сообщаю, что я и члены моей семьи не имеем/имеем в собственности, на

праве   пожизненного  наследуемого  владения,  постоянного  (бессрочного)

пользования земельные участки (нужное подчеркнуть) ______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (целевое назначение, площадь, место расположения земельного участка)

_________________________________________________________________________

                            (подпись родителя)

     Я  и  члены  моей семьи в течение двух последних лет не осуществляли

сделки  по  отчуждению  земельного  участка  (части  земельного  участка,

земельных участков),  принадлежавших на праве собственности, пожизненного

наследуемого   владения   или   постоянного   (бессрочного)  пользования,

расположенного на территории Пермского края.

_________________________________________________________________________

                            (подпись родителя)

     С  порядком  ведения  учета многодетных семей в городе Перми с целью

предоставления   в   собственность  земельных  участков  ознакомлен(а)  и

обязуюсь соблюдать.

_________________________________________________________________________

                            (подпись родителя)

     Гарантирую  подлинность  и достоверность представленных сведений. Об

обстоятельствах,  являющихся  основанием  для  снятия с учета многодетных

семей,   обратившихся  с  заявлением  о  предоставлении  в  собственность

земельного   участка,  обязуюсь  сообщить  в  комитет  социальной  защиты

населения администрации города Перми в 10-дневный срок.

_________________________________________________________________________

                            (подпись родителя)

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" __________ 20__ г. _________________/____________________/

                         (подпись родителя)   (Ф.И.О. родителя)

     Подтверждаю  согласие  на  обработку   представленных   персональных

данных:

     разрешаем сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование,

обновление,   изменение,  передачу,   блокирование, уничтожение указанных

сведений с использованием средств автоматизации  или  без   использования

таковых в целях предоставления   в   собственность  земельного   участка.

Согласие на обработку персональных данных,   содержащихся   в   настоящем

заявлении, действует до даты подачи   заявления  об   отзыве   настоящего

согласия.

"____" __________ 20__ г. __________________/___________________/

                          (подпись родителя)  (Ф.И.О. родителя)

"____" __________ 20__ г. __________________/___________________/

                         (подпись, Ф.И.О. родителя, в интересах

                              несовершеннолетних членов семьи)

"____" __________ 20__ г. __________________/___________________/

                           (подпись, Ф.И.О. совершеннолетнего

                                       члена семьи)

"____" __________ 20__ г. __________________/___________________/

                           (подпись, Ф.И.О. совершеннолетнего

                                       члена семьи)

Заявление _______________________________________________________ принято

                               (Ф.И.О.)

"____" _____________ 20__ г. _______________ час. ___________ мин.

Комитет социальной

защиты населения администрации

города Перми                      _________________/______________/

                                      (подпись)        (Ф.И.О.)