Приложение 3

Приложение 3
к приказу Министерства
социального развития
Пермского края
от 8 сентября 2013 г.
N СЭД-33-01-03-421

"Приложение 6
к Административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги по
назначению членам семей или лицам,
взявшим на себя организацию
похорон, пособия на погребение
граждан, погибших в результате
катастрофы на Чернобыльской АЭС,
умерших вследствие лучевой болезни
и других заболеваний, возникших
в связи с чернобыльской катастрофой,
а также умерших граждан
из числа инвалидов вследствие
чернобыльской катастрофы

Типовая форма жалобы на решения и действия (бездействие) органа, предоставляющего государственную услугу, а также должностных лиц, государственных служащих

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                   (наименование органа, предоставляющего

                                              государственную услугу либо

                                                       должностного лица,

                                              государственного служащего)

                                     От _________________________________

                                     ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                              (местонахождение гражданина

                                                     (фактический адрес))

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                        (адрес электронной почты, телефон

                                                     (при необходимости))

Жалоба

     Прошу принять жалобу на неправомерные действия _____________________

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., должность)

состоящую в следующем: __________________________________________________

                                    (указать суть жалобы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

________________________________   ___________________________

 (фамилия, инициалы)     (дата)           (подпись)

Жалобу принял:

______________________________________________________________".

   (должность)   (подпись, дата)      (инициалы, фамилия)