Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства Пермского края
от 20 февраля 2014 г. N 94-п

"Приложение 2
к Порядку организации и осуществления
регионального государственного
контроля в области сохранения,
использования и популяризации
объектов культурного наследия
на территории Пермского края

                                                                    Форма

                                АКТ N ____                               

                 осмотра объекта культурного наследия 

           (памятника истории и культуры) регионального значения

1. Акт составлен:

_________________________________________________________________________

Место:

_________________________________________________________________________

2. Дата и  продолжительность  посещения  объекта,  произведения  осмотра,

фотофиксации, получения объяснений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (приказ об обследовании состояния с указанием реквизитов (номер,

 дата), фамилии, имени, отчества министра культуры, молодежной политики

      и массовых коммуникаций Пермского края (заместителя министра,

   курирующего вопросы осуществления контроля за объектами культурного

                                  наследия)

3. Комиссией в составе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилии, имена, отчества и должности всех членов комиссии)

Проведено    обследование  состояния  объекта   культурного      наследия

регионального значения.

4. Продолжительность обследования:

_________________________________________________________________________

5. Наименование объекта культурного наследия:

_________________________________________________________________________

(_______________________________________________________________________)

6. Адрес объекта культурного наследия:

_________________________________________________________________________

7. Собственники и пользователи объекта культурного наследия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Общие сведения об объекте культурного наследия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (краткая характеристика состояния здания или комплекса как

    памятника истории культуры в целом, справка о датах и истории его

                              сооружения)

9. Техническое состояние объекта:

Состояние внешних архитектурно-конструктивных элементов памятника:

а) общее состояние: ____________________________________________________;

б) фундаменты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________. Состояние - ___________________________.

в) цоколи и отмостки около них: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________. Состояние - ___________________________.

г) стены и состояние связей: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________. Состояние - ___________________________.

д) перекрытия чердачные: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________. Состояние - ___________________________.

е) крыша: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________. Состояние - ___________________________.

ж) главы, шатры и их конструкции, покрытие: _____________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________. Состояние - ___________________________.

з) внешнее декоративное убранство: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________. Состояние - ___________________________.

Состояние    внутренних    архитектурно-конструктивных   элементов      и

декоративных элементов памятника:

а) общее состояние: ____________________________________________________.

б) междуэтажные перекрытия, полы, потолки: ______________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________. Состояние - ___________________________.

в) стены, их состояние, окраска: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________. Состояние - ___________________________.

г) столбы, колонны: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________. Состояние - ___________________________.

д) двери, окна: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________. Состояние - ___________________________.

е) лестницы: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________. Состояние - ___________________________.

ж) наличники, карнизы: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________. Состояние - ___________________________.

з) штукатурка: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________. Состояние - ___________________________.

и) лепные украшения и прочие декоративные украшения: ____________________

_________________________________________________________________________

_______________________________. Состояние - ___________________________.

Живопись - ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________. Состояние - ___________________________.

Предметы прикладного искусства: _________________________________________

_________________________________________________________________________

   (мебель, осветительные приборы, резьба по дереву, металлу, прочее)

_______________________________. Состояние - ___________________________.

Сад, парк, ворота, ограды: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________. Состояние - ___________________________.

10. При осмотре объекта присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Результаты осмотра:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Комиссия  отмечает  следующие нарушения   требований     действующего

законодательства  в  области  сохранения,  использования  и популяризации

объектов культурного наследия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. В    процессе    осмотра    объекта     проводилась      фотофиксация

фотоаппаратом марки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С Актом ознакомлен

"____" _________ 20___ г.      _________________ (______________)

Копию Акта получил

"____" _________ 20___ г.      _________________ (______________)

14. Подписи членов комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"