Приложение 4. Заявление о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Информация об изменениях:

Приказом Министерства развития предпринимательства и торговли Пермского края от 15 апреля 2013 г. N СЭД-03-01-03-67 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Административному регламенту
Министерства развития
предпринимательства и торговли
Пермского края по предоставлению
государственной услуги по
лицензированию розничной продажи
алкогольной продукции

С изменениями и дополнениями от:

27 июня 2012 г., 15 апреля 2013 г.

                 Заявление о переоформлении лицензии                     

              на розничную продажу алкогольной продукции

     Прошу   переоформить   лицензию на   розничную продажу   алкогольной

продукции

серии ____________ рег. N __________________ от ________________________,

срок действия с _____________ по _____________, выданную ________________

_________________________________________________________________________

   полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма

 _______________________________________________ ИНН ____________________

Местонахождение юридического лица: индекс ____________, город __________,

улица ______________, N дома ________, контактный телефон _______________

Почтовый адрес (согласно уставу): индекс _____________, город __________,

улица ______________, N дома ________, контактный телефон _______________

Адрес электронной почты

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя

Наименование банка

_________________________________________________________________________

Расчетный счет __________________________ Кор. счет _____________________

БИК ___________________ ОКПО ___________________ ОКВЭД __________________

Запрашиваемый срок действия лицензии

Перечень торговых  объектов, на которых  будет осуществляться  заявленная

деятельность, с адресами расположения объектов и видом продукции

_________________________________________________________________________

                           количество объектов

1. ______________________________________________________________________

                      тип торгового объекта, адрес

_________________________________________________________________________

                              вид продукции

2. ______________________________________________________________________

                      тип торгового объекта, адрес

_________________________________________________________________________

                              вид продукции

3. ______________________________________________________________________

                      тип торгового объекта, адрес

_________________________________________________________________________

                              вид продукции

в связи с (отметить нужное):

/--\

\--/ реорганизацией юридического лица;

/--\

\--/ изменением наименования юридического лица;

/--\

\--/ изменением места нахождения юридического лица;

/--\

\--/ изменением наименования торгового объекта;

/--\

\--/ изменением места нахождения торгового объекта;

/--\

\--/ внесением в лицензию дополнительного торгового объекта;

/--\

\--/ исключением из лицензии торгового объекта;

/--\

\--/ окончанием срока аренды торгового объекта и складского помещения;

/--\

\--/ утратой лицензии;

/--\

\--/ изменением иных указанных в лицензии сведений.

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация*

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     уведомление о переоформлении (об отказе в переоформлении)  лицензии,

о продлении срока рассмотрения документов направить по  указанному адресу

электронной почты

     Заявление и документы сдал:       Заявление и документы принял:

Дата "___" ___________ 20___ г.      Дата "___" ___________ 20___ г.

Подпись _______________________      Подпись _________________________

_______________________________      _________________________________

       Ф.И.О. заявителя                   Ф.И.О. должностного лица

_______________________________      _________________________________

  должность и (или) реквизиты                    должность

          доверенности

------------------------------

* В графе   "Дополнительная информация"   необходимо   дать   расшифровку

вносимым изменениям.