Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приказом Министерства развития предпринимательства и торговли Пермского края от 15 апреля 2013 г. N СЭД-03-01-03-67 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного приказа
Приложение 4
к Административному регламенту
Министерства развития
предпринимательства и торговли
Пермского края по предоставлению
государственной услуги по
лицензированию розничной продажи
алкогольной продукции
27 июня 2012 г., 15 апреля 2013 г.
Заявление о переоформлении лицензии
на розничную продажу алкогольной продукции
Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной
продукции
серии ____________ рег. N __________________ от ________________________,
срок действия с _____________ по _____________, выданную ________________
_________________________________________________________________________
полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма
_______________________________________________ ИНН ____________________
Местонахождение юридического лица: индекс ____________, город __________,
улица ______________, N дома ________, контактный телефон _______________
Почтовый адрес (согласно уставу): индекс _____________, город __________,
улица ______________, N дома ________, контактный телефон _______________
Адрес электронной почты
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя
Наименование банка
_________________________________________________________________________
Расчетный счет __________________________ Кор. счет _____________________
БИК ___________________ ОКПО ___________________ ОКВЭД __________________
Запрашиваемый срок действия лицензии
Перечень торговых объектов, на которых будет осуществляться заявленная
деятельность, с адресами расположения объектов и видом продукции
_________________________________________________________________________
количество объектов
1. ______________________________________________________________________
тип торгового объекта, адрес
_________________________________________________________________________
вид продукции
2. ______________________________________________________________________
тип торгового объекта, адрес
_________________________________________________________________________
вид продукции
3. ______________________________________________________________________
тип торгового объекта, адрес
_________________________________________________________________________
вид продукции
в связи с (отметить нужное):
/--\
\--/ реорганизацией юридического лица;
/--\
\--/ изменением наименования юридического лица;
/--\
\--/ изменением места нахождения юридического лица;
/--\
\--/ изменением наименования торгового объекта;
/--\
\--/ изменением места нахождения торгового объекта;
/--\
\--/ внесением в лицензию дополнительного торгового объекта;
/--\
\--/ исключением из лицензии торгового объекта;
/--\
\--/ окончанием срока аренды торгового объекта и складского помещения;
/--\
\--/ утратой лицензии;
/--\
\--/ изменением иных указанных в лицензии сведений.
_________________________________________________________________________
Дополнительная информация*
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Приложение:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
уведомление о переоформлении (об отказе в переоформлении) лицензии,
о продлении срока рассмотрения документов направить по указанному адресу
электронной почты
Заявление и документы сдал: Заявление и документы принял:
Дата "___" ___________ 20___ г. Дата "___" ___________ 20___ г.
Подпись _______________________ Подпись _________________________
_______________________________ _________________________________
Ф.И.О. заявителя Ф.И.О. должностного лица
_______________________________ _________________________________
должность и (или) реквизиты должность
доверенности
------------------------------
* В графе "Дополнительная информация" необходимо дать расшифровку
вносимым изменениям.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.