Приложение 1. Форма заявления о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Информация об изменениях:

Приказом Министерства развития предпринимательства и торговли Пермского края от 15 апреля 2013 г. N СЭД-03-01-03-67 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства развития
предпринимательства и торговли
Пермского края по предоставлению
государственной услуги по
лицензированию розничной продажи
алкогольной продукции

С изменениями и дополнениями от:

15 апреля 2013 г.

Форма

                                Заявление                                

      о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

     Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

_________________________________________________________________________

                         полное наименование

_________________________________________________________________________

            юридического лица, организационно-правовая форма

_________________________________________ ИНН ___________________________

Местонахождение юридического лица: индекс ____________, город __________,

улица ______________, N дома ________, контактный телефон _______________

Почтовый адрес (согласно уставу): индекс _____________, город __________,

улица ______________, N дома ________, контактный телефон _______________

Адрес электронной почты

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя

Наименование банка

_________________________________________________________________________

Расчетный счет __________________________ Кор. счет _____________________

БИК ___________________ ОКПО ___________________ ОКВЭД __________________

Запрашиваемый срок действия лицензии ____________________________________

Перечень торговых  объектов, на которых  будет осуществляться  заявленная

деятельность, с адресами расположения объектов и видом продукции

_________________________________________________________________________

                           количество объектов

1. ______________________________________________________________________

                      тип торгового объекта, адрес

_________________________________________________________________________

                              вид продукции

2. ______________________________________________________________________

                      тип торгового объекта, адрес

_________________________________________________________________________

                              вид продукции

3. ______________________________________________________________________

                      тип торгового объекта, адрес

_________________________________________________________________________

                              вид продукции

/--\

\--/ уведомление о выдаче  (об отказе   в выдаче)  лицензии,  о продлении

срока рассмотрения документов направить по указанному адресу  электронной

почты

     Заявление и документы сдал:       Заявление и документы принял:

Дата "___" ___________ 20___ г.      Дата "___" ___________ 20___ г.

Подпись _______________________      Подпись _________________________

_______________________________      _________________________________

       Ф.И.О. заявителя                   Ф.И.О. должностного лица

_______________________________      _________________________________

  должность и (или) реквизиты                    должность

          доверенности