Приложение 5. Заявление на постановку на учет

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка
на учет и зачисление детей
в образовательные организации, реализующие
основную образовательную программу
дошкольного образования (детские сады)"

                                 В дошкольную образовательную организацию

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                             Заявление

                      на постановку на учет

Прошу поставить в Реестр очередности моего ребенка

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

                     (дата и место рождения ребенка)

Адрес места жительства ребенка

Населённый пункт _______________________ улица __________________________

номер дома ____ номер квартиры _____.

Сведения о родителе (законном представителе ребенка)

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. матери (законного представителя) полностью, контактный телефон,

                  электронный адрес (при наличии)

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. отца (законного представителя) полностью, телефон, электронный

                         адрес (при наличии)

Дополнительная информация

Имею право на внеочередное, первоочередное получение направления:

_________________________________________________________________________

                        (указать категорию)

К заявлению прилагаю: ___________________________________________________

                        (указать документы или копии, подтверждающие

                        внеочередное, первоочередное право получения

                                       направления)

_________________________________________________________________________

Дополнительный выбор дошкольной образовательной организации _____________

_________________________________________________________________________

                        (указать не более 3-х)

Желаемая   дата   поступления   ребенка   в  дошкольную   образовательную

организацию: "____"__________ 20__ года.

Планируемая дата поступления ребенка в школу:

"____"__________ 20__ года.

Направленность группы ___________________________________________________

Режим пребывания в группе _______________________________________________

     Документы,    являющиеся  результатом  предоставления  муниципальной

услуги,  прошу выдать (направить) (в соответствии с п. 3.3.3) (отметить в

квадратике):

/-\

| | лично в МФЦ;

\-/

/-\

| | лично в образовательную организацию;

\-/

/-\

| | посредством почтовой связи;

\-/

/-\

| | на адрес электронной почты;

\-/

/-\

| | посредством Единого или регионального порталов.

\-/

     В    случае    изменения  указанных  данных,  обязуюсь  своевременно

предоставить    изменившуюся   информацию  в  дошкольную  образовательную

организацию ____________________________________________________________.

     Согласие на обработку персональных данных (отметить в квадратике).

/-\

| | Я  даю согласие на  обработку моих персональных данных и персональных

\-/

данных    моего  ребенка  в  целях  обеспечения  мне  возможности  подачи

документов  в электронном виде. Настоящее согласие выдано без ограничения

срока  его  действия.  Под обработкой персональных данных я понимаю сбор,

систематизацию,   накопление,  хранение  (в  открытой  сети  "Интернет"),

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие

действия  (операции) с персональными данными. Под персональными данными я

понимаю  любую  информацию,  относящуюся  ко  мне  и моему ребенку, как к

субъекту  персональных  данных,  в том числе фамилию, имя, отчество, год,

месяц,  дату  и  место  рождения,  адрес  и  другую информацию в порядке,

установленном законодательством Российской Федерации.

"____"__________ 20__ года.                        ______________________

                                                         (подпись)