Приложение 3. Заявка на предоставление субсидии из бюджета Пермского края бюджету на софинансирование мероприятий долгосрочной целевой программы "Совершенствование и развитие сети автомобильных дорог Пермского края на 2009-2015 годы"

Приложение 3
к Порядку и условиям предоставления
бюджетам муниципальных образований
Пермского края из бюджета Пермского
края иных межбюджетных трансфертов
на софинансирование мероприятий
долгосрочной целевой программы
"Совершенствование и развитие сети
автомобильных дорог Пермского края
на 2009-2015 годы" в части
проектирования и (или)
строительства, реконструкции,
капитального ремонта транзитных
объектов (транзитных мостов)

Форма

                                  ЗАЯВКА                                 

           на предоставление субсидии из бюджета Пермского края

 бюджету _ на софинансирование мероприятий долгосрочной целевой программы

             "Совершенствование и развитие сети автомобильных

                  дорог Пермского края на 2009-2015 годы"

         __________________________________________________________

                    (наименование транзитного объекта)

         по _______________________________________________________

                  (наименование муниципального образования)

                    за ________________________ 20___ г.

N п/п	Направление использования средств	Сметная стоимость по проекту (сумма по муниципальному контракту, договору), тыс.руб.	Остаток сметной стоимости объекта на начало текущего года, тыс.руб.	Фактические произведенные расходы на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт, тыс.руб.		Финансирование из бюджета Пермского края, тыс.руб.	Фактические оплаченные заказчиком подрядчику затраты на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт, тыс.руб.			Сумма к перечислению из бюджета Пермского края, тыс.руб.	Неоплаченный остаток средств из бюджета Пермского края
				всего с начала производства работ	за отчетный период (месяц)		всего	в том числе по источникам
								бюджет Пермского края	местный бюджет
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1	Мероприятие
	в т.ч. текущий финансовый год
	в т.ч. очередной финансовый год

Глава (глава администрации) муниципального района (городского округа, городского поселения, сельского поселения) Пермского края _____________________/__________________/ "___" _______________ 20___ г. М.П.

СОГЛАСОВАНО: Министр транспорта и связи Пермского края ____________________________/____________/ "___" _______________ 20___ г. М.П.

Руководитель финансового органа _________________________________________

                                (наименование муниципального образования)

______________/_____________/

М.П.

Исполнитель _________________________________________/__________________/

Тел. _____________________

СОГЛАСОВАНО:

Руководитель организации, осуществляющей

технический надзор заказчика _________________/_________________________/

"___" _______________ 20___ г.

М.П.

Дата поступления в Министерство транспорта и связи Пермского края

"_____" _____________ 20___ г.